Pratique isolée: une pharmacienne débordée sanctionnée pour une série de négligences

Article mis à jour le 14/08/2026 à 09h40 avec la rectification d'une citation attribuée au syndic adjoint.Dans une décision sur culpabilité et sanction publiée le 23 juillet dernier, le Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) a condamné la pharmacienne propriétaire Olga Domkem Nkemaigni à plusieurs amendes, totalisant 13 000$, pour une série de négligences dans la prise en charge de plusieurs patients. Cette dernière, inscrite au tableau de l’Ordre depuis 2013 et exerçant dans sa pharmacie à Lebel-sur-Quévillon, en Jamésie, était visée par plusieurs chefs d’infraction, comme Profession Santé s'en était fait l'écho dans ce précédent article. La pharmacienne propriétaire n’avait en effet pas obtenu l’information ni fourni les explications nécessaires à deux patients vulnérables au moment de remettre des ordonnances de plusieurs gouttes ophtalmiques et d’un médicament injectable; et avait fait preuve de négligence en permettant que soit remis à une patiente âgée un pilulier qui ne correspondait pas aux nouvelles ordonnances, sans inscrire aucune note au dossier à ce propos.À lire aussi: Remplacement en pharmacie: «le marché se fragmente» selon les expertsToutes ces négligences se sont produites entre le mois d’avril 2024 et le mois de janvier 2025. À cette période, Olga Domkem Nkemaigni affirme exercer sa profession «dans des conditions difficiles et avec une équipe restreinte, voire seule.» En effet, cette dernière fait face à une pénurie de main-d'œuvre accentuée par les évacuations liées aux feux de forêts ayant sévi dans la région durant l’été 2023, et une difficulté à recruter des remplaçants dans une région si éloignée. «Elle déclare qu’elle n’a jamais cessé de faire des démarches pour s’adjoindre du personnel et qu’elle a l’impression que, depuis qu’elle est devenue propriétaire, elle a recommencé 10 000 fois», peut-on lire dans le rapport.Malgré ces conditions, la pharmacienne propriétaire affirme s’astreindre à servir ses patients.Rappel des faitsDans un premier temps, au début de l'année 2024, la pharmacienne propriétaire a omis de remettre les gouttes ophtalmiques pour l'œil droit d'une patiente de 73 ans à la suite d'une chirurgie de la cataracte et n'a jamais fourni l'antibiotique prescrit. Ce retard et ce manque de suivi auraient causé une infection à l'œil de la patiente.Ensuite, en octobre 2024, Olga Domkem Nkemaigni a remis un médicament injectable pour un patient handicapé de 61 ans opéré de la hanche sans fournir les seringues et les aiguilles nécessaires. Elle n'a également posé aucune question ni donné d'instructions concernant l'administration ou la conservation du traitement, en plus de fournir une étiquette incomplète.Enfin, en janvier 2025, la praticienne a oublié d'appliquer une modification d'ordonnance dans le pilulier d'une patiente âgée. Cette dernière a ainsi pris son ancienne médication pendant deux jours. Bien que la pharmacienne ait corrigé le pilulier une fois alertée par l'infirmière de la résidence où demeurait sa patiente, elle n'a inscrit aucune note à ce sujet dans le dossier.Pour justifier ces différentes erreurs, Olga Domkem Nkemaigni a notamment invoqué un fort achalandage au sein de sa pharmacie ainsi qu'une équipe réduite.Déjà plusieurs rappels à l’ordreBien qu’elle n’ait pas d’antécédents disciplinaires, la pharmacienne propriétaire avait déjà été rappelée à l’ordre en 2022 et 2023 pour des situations similaires. Lors de la fermeture de 12 dossiers d’enquête au total, les syndics avaient notamment souligné «certaines problématiques pouvant avoir un impact sur la qualité et la sécurité des services pharmaceutiques rendus», et un «manque d’organisation des activités qui entraîne des bris de services pour certains patients et des bris de confidentialité, l’absence de prise en charge globale de la thérapie et la gestion déficiente des ordonnances lors de changements de posologie.»La pharmacienne propriétaire avait également fait l’objet de différentes inspections professionnelles depuis 2019. Un rapport d’inspection sur le circuit du médicament datant de 2022 indiquait notamment que «la gestion des changements des piluliers est déficiente et que des outils d’aide à l’administration sont manquants». Consultez aussi: Processus disciplinaire: faut-il plaider coupable?Deux ans plus tard, une inspectrice jugeait à son tour l’activité consistant à fournir les informations nécessaires aux patients afin de leur permettre d’utiliser efficacement et de manière sécuritaire leur thérapie comme «À risque». À l’époque, la pharmacienne propriétaire avait déjà évoqué son contexte de pratique difficile et plusieurs facteurs personnels pour expliquer ces manquements. Une attitude proactive prise en considération par le ConseilDans sa décision sur culpabilité et sanction, le Conseil de discipline a rappelé «la gravité intrinsèque des infractions reprochées» et pris en compte plusieurs facteurs atténuants comme aggravants, notamment: le risque de récidive souligné par le plaignant, le syndic adjoint Naji-Tom Samaha;le fait qu'Olga Domkem Nkemaigni ait plaidé coupable et collaboré aux différentes enquêtes;l'implantation du logiciel Empego dans sa pharmacie suite aux différentes plaintes;la délégation aux équipes pour se concentrer davantage sur la validation des ordonnances, les notes au dossier et les suivis patients;la consignation sans délai des ordonnances dans le dossier patient par le personnel technique.Parce les sanctions imposées doivent «avoir un effet dissuasif» et «agir à titre d'outils de prévention», le Conseil a décidé de suivre les recommandations conjointes des parties et d'imposer à la pharmacienne propriétaire quatre amendes allant de 3000 à 4000$ pour un total de 13 000$, lui évitant ainsi de devoir vendre sa pharmacie et d'imposer un bris de service à sa communauté.Consultez la décision sur culpabilité et sanction du Conseil de discipline relative à cette affaire en cliquant sur ce lien.

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