PEAG: la réaction médicamenteuse rare, mais grave, que les pharmaciens doivent savoir reconnaître

La pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) est une affection rare. Dans quelle mesure savez-vous la distinguer du psoriasis pustuleux? Et que faut-il faire si vous êtes confronté à un cas?À une certaine époque, la PEAG était considérée comme une variante du psoriasis pustuleux, selon des revues publiées à la fois dans l’American Journal of Clinical Dermatology (AJCD) et Dermatology. Elle est désormais reconnue, dans la plupart des cas, comme une réaction cutanée médicamenteuse indésirable.La PEAG se caractérise par l’apparition d’un érythème œdémateux, c’est-à-dire une peau rouge et enflée, surtout dans les grands plis cutanés, notamment sous les seins ou au tronc. On peut aussi observer une éruption de multiples pustules punctiformes, non folliculaires et stériles, suivie d’une desquamation superficielle.À découvrir: Cardiodermatologie: reconnaître les signes cutanés d'une maladie cardiovasculaireC’est la présence de lésions dans les zones intertrigineuses qui peut initialement aider à distinguer la PEAG d’autres diagnostics, souligne l’article de l’AJCD. Environ 20% à 25% des cas comportent une atteinte des muqueuses, l’éruption apparaissant soit sur les lèvres, soit dans la bouche.Les manifestations cutanées ne sont pas le seul problème. La PEAG s’accompagne souvent de «symptômes systémiques, principalement de fièvre et de leucocytose, et peut être associée à une atteinte hépatique, rénale ou pulmonaire», indique l’article.Bien que la PEAG puisse être grave, voire mettre la vie en danger, il y a une bonne nouvelle. La réaction disparaît généralement dans les 15 jours suivant l’arrêt de l’agent déclencheur, le plus souvent un médicament. Dans l’ensemble, le pronostic est bon. La mortalité liée à la PEAG est inférieure à 5%, et découle d’une défaillance multiviscérale, d’une coagulation intravasculaire ou d’une infection nosocomiale.Quelles sont les causes de la PEAG?La grande majorité des cas sont dus à une réaction médicamenteuse indésirable. Ce qui complique les choses, c’est qu’un très large éventail de médicaments a été associé à la PEAG. Les antibiotiques sont les agents en cause les plus fréquents, et peuvent appartenir à différentes classes.«Certains médicaments présentent un risque épidémiologique plus élevé que d’autres, notamment la pristinamycine, l’ampicilline, l’amoxicilline, les quinolones, l’hydroxychloroquine, les sulfamides, la terbinafine et le diltiazem», précise l’article de l’AJCD.D’autres antimicrobiens, y compris certains antifongiques, ont aussi été associés à la PEAG, de même que des traitements anticancéreux, des anticoagulants oraux directs, des analgésiques et anti-inflammatoires, des antiarythmiques, des anticonvulsivants et même des traitements hormonaux.Ne manquez pas: Recommandations de la SCP: prise en charge des infections bactériennes de la peau et des tissus mousEt bien que ces réactions cutanées aiguës, sévères et rares soient le plus souvent attribuables à des médicaments, d’autres déclencheurs existent. Des infections, des vaccins, l’ingestion de diverses substances et même des piqûres d’araignée ont été rapportés dans des études de cas.«Parmi les causes de PEAG non liées à un médicament ou à une infection, on retrouve diverses étiologies. Les déclencheurs iatrogènes comprennent l’icodextrine, les produits de contraste iodés et les perfusions de carboxymaltose ferrique. Les déclencheurs alimentaires comprennent la curcumine, les colorants bleus ingérés et les champignons shiitakés», indique l’article.En règle générale, la réaction à un médicament donné demeure le déclencheur le plus courant, les symptômes de la PEAG apparaissant typiquement dans les 24 à 48 heures suivant la prise du médicament en cause.«Cependant, certains médicaments ont montré un délai pouvant aller de 10 à 22 jours; cela ne constitue donc pas une caractéristique déterminante», précise la revue de l’AJCD. Ces délais plus longs peuvent parfois rendre l’identification du déclencheur plus difficile.Un test épicutané médicamenteux peut être utilisé pour identifier et confirmer la cause de la PEAG. Ces tests ne devraient pas être réalisés avant quatre semaines après la résolution de la PEAG, mais dans l’année suivant la réaction indésirable.Comment les patients se présentent-ils?Les patients peuvent présenter une fièvre de 38°C ou plus, ainsi qu’un malaise généralisé avec leucocytose - en particulier une neutrophilie, avec une éosinophilie chez jusqu’à 30% des patients. Ils peuvent se plaindre d’une sensation de brûlure cutanée.Comme le souligne l’article, «l’atteinte systémique correspond à toute dysfonction organique survenant en présence de manifestations cutanées et qui ne peut être attribuée à une autre cause ou maladie». On estime que 17% à 20% des cas de PEAG comportent une atteinte d’un organe interne, habituellement hépatique, rénale ou pulmonaire.Pour confirmer qu’il s’agit bien d’une PEAG, il est également important de biopsier les lésions cutanées, ajoute l’article.À lire aussi: Vaccins: les réactions cutanées peuvent-elles contribuer à l’hésitation vaccinale?Il précise aussi que «compte tenu du diagnostic différentiel important avec des étiologies infectieuses, il est toujours conseillé d’obtenir, à partir d’une pustule, un frottis direct et une culture avec coloration de Gram, et d’envisager une culture pour le Candida ainsi qu’une réaction en chaîne de la polymérase».Certains indices cliniques permettent de distinguer la PEAG d’autres affections. La folliculite bactérienne se différencie par la distribution folliculaire des pustules infectées, contrairement à la distribution non folliculaire des pustules stériles dans la PEAG.«Cependant, il est important de distinguer les diagnostics afin de déterminer le traitement le plus efficace. Cliniquement, la différence est généralement très subtile et les deux affections présentent des pustules stériles non folliculaires», souligne la revue.Une affection qui lui ressembleLa distinction entre la PEAG et le psoriasis pustuleux peut être difficile, y compris avec ses sous-types aigu, annulaire et le psoriasis pustuleux de la grossesse (impetigo herpetiformis).Parmi les différences décrites dans la revue de l’AJCD:les lésions du psoriasis pustuleux recouvrent habituellement des plaques squameuses;les patients atteints de psoriasis pustuleux présentent souvent des antécédents caractéristiques de psoriasis en plaques;il existe des différences sur le plan des comorbidités, comme le rhumatisme psoriasique;l’histopathologie de la PEAG montre plus souvent des infiltrats neutrophiliques et éosinophiliques ainsi que des kératinocytes nécrotiques, contrairement aux infiltrats exclusivement neutrophiliques du psoriasis pustuleux.Comment traite-t-on la PEAG?Selon une présentation de cas publiée dans le CMAJ, «le traitement consiste à interrompre le médicament en cause, à administrer des antipyrétiques ainsi que des corticostéroïdes topiques ou systémiques afin de diminuer le prurit et l’inflammation».Les auteurs précisent que le diagnostic différentiel comprend l’infection, le psoriasis pustuleux et la nécrolyse épidermique toxique. Ils rappellent aussi que «chez les patients fragiles qui développent de la fièvre et une surinfection, la mortalité atteint 5%».En règle générale, après le rétablissement, les tests épicutanés ont une sensibilité de 80% et une spécificité de 85% pour identifier les agents responsables du problème.Dans les cas causés par une infection ou d’autres déclencheurs non médicamenteux, il est important de traiter la cause sous-jacente. Sinon, le traitement est principalement symptomatique, puisque la PEAG est habituellement spontanément résolutive et de courte durée.La revue de l’AJCD ajoute les antihistaminiques à la liste des traitements possibles. Les cas plus sévères peuvent justifier des corticostéroïdes oraux. D’autres options thérapeutiques possibles y sont également abordées.La plupart des cas se résolvent en quelques jours à deux semaines. Toutefois, si les symptômes persistent, il se peut qu’il ne s’agisse pas d’une PEAG.RéférencesParisi, R., Shah, H., Navarini, A.A. et coll. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Clinical Features, Differential Diagnosis, and Management. Am J Clin Dermatol 24, 557–575 (2023). doi:10.1007/s40257-023-00779-3Stadler PC, Oschmann A, Kerl-French K, Maul JT, Oppel EM, Meier-Schiesser B, French LE. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Clinical Characteristics, Pathogenesis, and Management. Dermatology. 2023;239(3):328-333. doi:10.1159/000529218Kristyna Cleminson et Natalie Cunningham. Acute generalized exanthematous pustulosis. CMAJ; oct 2020, 192 (42) E1268. doi:10.1503/cmaj.200324

PEAG: la réaction médicamenteuse rare, mais grave, que les pharmaciens doivent savoir reconnaître

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes