Nutrition: l’angle mort des facultés de médecine

«Pourquoi ne m’enseigne-t-on pas cela?»Selon le Dr Amardeep Mangat, cette question revient souvent chez les étudiants et résidents qui effectuent un stage dans sa clinique de médecine du mode de vie. Ils y voient des patients améliorer la prise en charge de leurs maladies chroniques grâce à l’alimentation, à l’activité physique, à l’optimisation du sommeil et à des interventions comportementales - jusqu’à pouvoir parfois réduire ou cesser complètement certains médicaments.Malgré des décennies de données établissant un lien entre l’alimentation et les maladies chroniques, l’enseignement de la nutrition demeure étonnamment limité dans la plupart des facultés de médecine nord-américaines. Certaines ont tenté de mieux l’intégrer à la formation médicale, mais des étudiants et des chercheurs canadiens en dénoncent les lacunes depuis des décennies.Le pari américain des 40 heuresAux États-Unis, le secrétaire à la Santé, Robert F. Kennedy fils, a récemment annoncé une initiative visant à porter l’enseignement de la nutrition dans les facultés de médecine américaines à un minimum de 40 heures, sous peine de réductions du financement fédéral.Le département américain de la Santé et des Services sociaux et le département de l’Éducation ont déjà obtenu des engagements volontaires de 53 facultés de médecine (ce nombre est depuis passé à 73, NDLR).Plutôt que d’imposer un programme standardisé, la proposition fournit aux établissements un ensemble de compétences en nutrition et leur laisse la latitude de déterminer comment transmettre ces contenus. L’objectif est d’intégrer environ 40 heures de formation à la nutrition aux quatre années d’études médicales.Le Dr Mangat, directeur médical d’Aroga Lifestyle Medicine, en Ontario, estime que l’enseignement de la nutrition ne peut plus être considéré comme facultatif, particulièrement dans un contexte de progression des maladies chroniques.La clinique fonctionne selon un modèle de financement mixte, public et privé. Les consultations médicales, les évaluations par des spécialistes et les examens médicalement nécessaires sont couverts par les régimes provinciaux d’assurance maladie. Plusieurs services complémentaires axés sur les habitudes de vie - notamment les conseils nutritionnels et les programmes d’activité physique - doivent toutefois être payés par les patients ou couverts par une assurance privée ou collective.Le Dr Mangat travaille actuellement avec la faculté de médecine de la Toronto Metropolitan University (TMU) afin de mettre sur pied un stage clinique dans son établissement. La collaboration n’en est encore qu’à ses débuts, mais elle devrait aller au-delà d’une simple exposition à la pratique.TMU a déjà commencé à intégrer des notions de médecine du mode de vie à son programme préexternat, notamment au moyen d’un cours intitulé Food as Medicine, consacré à l’alimentation comme outil thérapeutique, et d’un atelier pratique de cuisine.TMU repart d’une page blancheL’expérience de TMU donne un aperçu de ce que peut devenir l’enseignement de la nutrition lorsqu’un programme est conçu à partir de zéro. Plus récente faculté de médecine du Canada, TMU a eu l’occasion rare de réfléchir aux connaissances dont les médecins d’aujourd’hui ont besoin avant que son curriculum ne se fige.À l’issue de groupes de discussion et de consultations communautaires, la faculté a désigné la médecine préventive comme une priorité. Plutôt que de traiter la nutrition et la médecine du mode de vie comme des ajouts facultatifs, elle les a intégrées à son programme prédoctoral.Cette approche repose sur la conviction que la prévention doit constituer l’une des pierres angulaires de la pratique médicale moderne.Selon Teresa Chan, doyenne de la faculté de médecine de TMU, la question directrice était la suivante: «Comment prévenir la maladie et faire en sorte que les gens considèrent la prévention non pas comme un simple plus, mais comme un incontournable?»Rares sont ceux qui s’opposeraient à ce que les futurs médecins en apprennent davantage sur la nutrition. La question plus difficile est de comprendre pourquoi cet objectif s’est révélé si complexe à atteindre.Bien que de grandes organisations comme l’Association médicale canadienne et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada insistent sur la prévention et la promotion de la santé, aucune n’impose actuellement d’exigences précises concernant l’enseignement de la nutrition.Selon le Dr Mangat, l’un des obstacles à une intégration plus large tient à une méconnaissance de la nutrition et de la médecine du mode de vie chez de nombreux enseignants en médecine, qui n’ont eux-mêmes reçu aucune formation structurée dans ces domaines.Lire aussi: 10 leçons qu'on n'enseigne pas à la faculté de médecine (mais qu'on devrait)Où trouver la place?L’enthousiasme ne suffit toutefois pas à réformer un programme. Même si l’importance de la nutrition peut sembler aller de soi, l’intégration de contenus obligatoires à la formation médicale se révèle beaucoup plus compliquée dans la pratique.Le problème tient généralement moins à un désaccord sur leur importance qu’à la difficulté de leur trouver une place. Les programmes prédoctoraux et postdoctoraux en médecine sont déjà très chargés, et l’ajout de nouvelles compétences suppose un processus structuré et souvent long.Batya Grundland, directrice adjointe du programme chargée du curriculum au Département de médecine familiale et communautaire de l’Université de Toronto, souligne qu’il est intrinsèquement complexe d’instaurer de nouvelles priorités pédagogiques dans de vastes systèmes de formation.Il faut d’abord repérer une véritable lacune pédagogique, disposer de données justifiant le changement, puis trouver suffisamment de personnes possédant l’expertise nécessaire pour transmettre ces contenus.À la seule Université de Toronto, la formation en médecine familiale est offerte dans 18 sites d’enseignement différents, allant de centres universitaires du centre-ville à des programmes communautaires en milieu rural. Intégrer uniformément un nouveau curriculum dans l’ensemble de ces sites soulève d’importants défis logistiques et financiers.«Le diable se cache toujours dans les détails logistiques», affirme Batya Grundland.L’enseignement de la nutrition pose lui-même des difficultés supplémentaires. Les facultés doivent déterminer non seulement ce qui doit être enseigné, mais aussi de quelle manière.Cours distincts, enseignement intégré fondé sur des cas, programmes de médecine culinaire ou expérience clinique longitudinale: chacune de ces approches exige des enseignants qualifiés, des plages d’enseignement protégées et des ressources institutionnelles que de nombreux programmes peinent déjà à fournir.Jusqu’où doit aller la formation?Il faut également définir le contenu de cette formation. On ne s’attend pas à ce que les médecins se substituent aux diététistes-nutritionnistes, mais ils rencontrent de plus en plus de patients qui leur demandent des conseils sur leur alimentation, les suppléments ou la prévention des maladies chroniques.La profondeur et l’étendue appropriées de la formation font toujours l’objet de discussions au sein du comité responsable du curriculum de résidence de l’Université de Toronto.L’université a envisagé d’intégrer un curriculum structuré en nutrition il y a une dizaine d’années, mais l’initiative s’est finalement révélée difficile à mettre en œuvre en raison de contraintes budgétaires et d’un manque de ressources.Interrogée sur la possibilité que le programme reprenne un jour cette idée, Batya Grundland a décrit la formation médicale comme «un domaine en constante évolution», façonné par le financement disponible, l’expertise du corps professoral et les priorités concurrentes.À l’heure actuelle, l’intégration d’un curriculum en nutrition ne figure pas parmi les principales priorités, ce qui n’enlève rien à l’importance qui lui est reconnue. Comme l’espace disponible est limité, le programme se concentre actuellement sur plusieurs initiatives jugées plus prioritaires, notamment l’intégration de contenus sur la santé numérique et d’autres domaines émergents de la formation médicale.À connaître: Le rôle élargi des diététistes-nutritionnistes Plus qu’un nombre d’heuresUn examen des 36 compétences en nutrition récemment entérinées par le département américain de la Santé et des Services sociaux montre que le cadre proposé va au-delà des sciences nutritionnelles fondamentales. Il comprend notamment des compétences en entretien motivationnel et en conseils alimentaires.Une grande partie de la proposition demeure toutefois centrée sur des listes de compétences et un nombre minimal d’heures. Elle fournit peu d’indications sur la manière dont les facultés de médecine devraient concrètement enseigner et évaluer ces compétences cliniques pratiques dans des milieux de formation très différents.Ainsi, même si les appels à renforcer l’enseignement de la nutrition sont souvent présentés comme une réponse évidente à la progression des maladies chroniques, certains enseignants mettent en garde contre une simplification excessive du problème.Imposer un nombre minimal d’heures ne garantit pas, à lui seul, une intégration véritable.En l’absence d’objectifs d’apprentissage clairs, d’enseignants formés et d’occasions d’application clinique concrète, la nutrition risque de devenir une case de plus à cocher dans un programme déjà surchargé.Cet article a été traduit et republié à partir du site Healthy Debate.

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