Ni ordre ni fédération: le CQMF veut peser dans la première ligne

La Dre Élise Boulanger vient de prendre la tête du Collège québécois des médecins de famille (CQMF) à un moment charnière pour la médecine familiale. La première ligne change de forme. La rémunération est appelée à changer. Des actes et des diagnostics s’ouvrent à d’autres professionnels. La pertinence des soins s’invite plus franchement dans le débat public. Quant aux outils numériques, ils promettent d’aider la pratique quand ils ne risquent pas de l’alourdir.«Les transformations en cours vont changer la façon de pratiquer la médecine de famille», prévient d’emblée la nouvelle présidente du CQMF pour qui le rôle du Collège sera d’outiller les omnipraticiens afin qu’ils prennent part à ces changements, sans perdre ce qui fait la valeur de leur pratique. Avec une conviction: «Une première ligne forte, ça se construit avec l’expertise des médecins de famille - pas malgré elle.»Pour la Dre Boulanger, le CQMF n’est pas une adresse nouvelle. Elle siège à son conseil d’administration depuis la fin de sa résidence et parle de l’organisation comme d’une «deuxième maison professionnelle». Le mot n’est pas anodin, car elle reste d’abord et avant tout une praticienne. Cofondatrice et codirectrice du GMF Clinique Indigo, à Saint-Henri, elle suit plus de 1200 patients, exerce aussi en CHSLD et enseigne à McGill. Elle a aussi cofondé la Communauté de pratique des médecins en CHSLD et codirige Soignons la tech, projet porté par le CQMF sur les outils numériques en première ligne. «C’est une organisation qui m’a beaucoup attirée par sa mission, qui est de soutenir les médecins de famille au début de leur pratique, puis dans leur quotidien», résume-t-elle.Cette mission de soutien donne au CQMF sa singularité. Il ne négocie pas la rémunération et les conditions de travail, une vocation dévolue à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). Il n’encadre pas non plus la profession en veillant à la protection du public, comme le fait le Collège des médecins du Québec (CMQ). Son terrain, c’est celui des meilleures pratiques, des données probantes, de la formation et des outils concrets à offrir aux cliniciens. Le CQMF est aussi le chapitre québécois du Collège des médecins de famille du Canada, qui établit les standards nationaux de formation en médecine familiale. «C’est une organisation qui permet à notre profession de s’autoréguler», insiste la Dre Boulanger. Au Québec, le CQMF regroupe quelque 4000 membres, mais l’adhésion y demeure volontaire, contrairement à plusieurs autres provinces. Cette particularité rend sa valeur moins automatique - et plus nécessaire à démontrer.Une parole à faire entendreCette reconnaissance passe aussi par une présence plus affirmée dans les débats publics. La Dre Boulanger ne s’en cache pas: le CQMF n’a pas les moyens de certaines organisations comparables ailleurs au Canada. «Avec notre petite équipe, on en fait quand même pas mal», estime-t-elle. À ses yeux, le Collège a sa place dans les discussions sur l’avenir de la première ligne, à condition de rester dans le bon registre. «Il faut continuer à le faire de manière toujours un peu apolitique, non syndicale», précise-t-elle. Le cap, lui, ne change pas. «C’est vraiment notre couleur de toujours porter les meilleures pratiques et les données probantes.»«La nouvelle politique donne une étoile du Nord pour la première ligne au Québec. Ce qui est intéressant, c’est le retour vers une gouvernance de proximité, cette idée de CLSC 2.0 hors les murs. Le plus fragile, c’est que c’est encore très top down.» - Dre Élise BoulangerLire aussi: Première ligne: Québec redessine la porte d’entrée du réseauLa pertinence, pas le rationnementLa pertinence des soins est l’un des terrains où cette parole peut s’incarner. «La campagne Choisir avec soin, c’est le CQMF qui la porte», rappelle la Dre Boulanger. Or, là aussi, le Collège ne récolte pas toujours la visibilité de ses propres initiatives. «Les gens ne savent pas toujours que c’est le CQMF qui les met en œuvre.»La récente sortie commune du CMQ et de Choisir avec soin Québec sur les IRM du corps entier chez les personnes asymptomatiques lui paraît, à ce titre, significative. Dans cet avis, les deux organisations mettaient en garde contre des examens souvent présentés comme préventifs, mais susceptibles de générer des anomalies sans gravité, de l’anxiété, des coûts et d’autres examens inutiles. Pour la Dre Boulanger, le signal dépasse ce seul dossier. «Je pense que c’est très sain que le Collège s’intéresse à ça. Parce que finalement, la pertinence, c’est une médecine de qualité.»Elle tient toutefois à distinguer pertinence et rationnement. «Les gens ont parfois tendance à dire que la pertinence, c’est parce qu’on manque de ressources. Mais non. La pertinence des soins, c’est vraiment de la meilleure médecine.» Autrement dit, moins peut aussi vouloir dire mieux. «Plus de tests ou plus de traitements, dans certaines situations, quand ce n’est pas soutenu par des données probantes, ce n’est pas bon pour les patients.»Ni dépossession, ni effacementCette exigence de données probantes ramène vite à une question plus ancienne, mais plus pressante: à quoi sert encore spécifiquement le médecin de famille lorsque d’autres professionnels gagnent en autonomie? Le diagnostic s’est ouvert en santé mentale. Son élargissement en santé physique est discuté. Les pharmaciens prescrivent davantage. Les IPS diagnostiquent.La Dre Boulanger ne voit pas ces changements comme une dépossession. Dans d’autres provinces, dit-elle, on parle parfois de «scope creep», que l’on peut traduire par «glissement de périmètre», pour désigner l’élargissement du champ de pratique d’autres professionnels. Elle juge l’expression «un peu négative». Au Québec, observe-t-elle, le sujet se pose davantage sous l’angle d’une meilleure collaboration au bénéfice de la population.Lire aussi: Le diagnostic bientôt ouvert à d’autres professionnels de la santé?Cela ne fait pas disparaître la contribution propre du généralisme. «Ce n’est pas parce qu’un professionnel peut faire certaines prescriptions, investigations ou diagnostics que ça enlève quelque chose à cette valeur-là de la médecine de famille», affirme-t-elle. Ce rôle devient particulièrement important lorsque le problème n’entre pas encore dans une case claire. «Le médecin de famille peut amener ses compétences médicales sur les pathologies, sur la science, sur les données probantes, et les adapter au contexte des personnes», explique-t-elle. C’est particulièrement vrai, ajoute-t-elle, devant «des situations parfois très complexes avec des symptômes indifférenciés».Des rôles élargis, mais avec quels moyens?L’ouverture des rôles ne réglera toutefois rien si elle ne s’accompagne pas de moyens. Les pharmaciens eux-mêmes peuvent avoir le sentiment de devenir le déversoir d’un réseau déjà trop plein. «C’est bien beau d’élargir leurs compétences, mais ça ne veut pas dire qu’ils sont tous capables de les exercer», souligne la Dre Boulanger. De plus, confier de nouvelles responsabilités ne suffit pas. «Si tu ne donnes pas les moyens aux professionnels, que les effectifs sont insuffisants, tu n’as pas une adéquation entre tes besoins et ton offre.»«Ce n’est pas parce qu’on met des professionnels dans un même bâtiment qu’ils vont travailler ensemble. Il faut changer les pratiques organisationnelles, travailler davantage les communications et les accompagner.» - Dre Élise BoulangerMême logique pour les médecins de famille, si on attend d’eux qu’ils prennent davantage de cas complexes. «Pour ça, il faut avoir des équipes internes qui fonctionnent bien, qui communiquent bien, et avoir aussi un mode de rémunération qui est rattaché à ça.» Le suivi longitudinal ne disparaît pas dans ce modèle, insiste la présidente du CQMF. Cette continuité doit néanmoins être organisée. «La valeur de la médecine de famille, c’est ça: son généralisme, les relations humaines, la continuité.»Plus qu’une carte de membreReste à passer de la reconnaissance à l’usage. La Dre Boulanger sait que le Collège doit faire ses preuves auprès des omnipraticiens. «Dans deux ans, je veux qu’on ait réussi à rendre cette expertise encore plus tangible pour le médecin de famille dans son quotidien», annonce-t-elle. Le CQMF qu’elle décrit n’est donc «pas juste une carte de membre». Il doit proposer «des outils concrets pour naviguer les transformations en cours», qu’il s’agisse du numérique, de l’interdisciplinarité ou des nouveaux modèles d’organisation de la première ligne. Sa dernière formule tient lieu de feuille de route. «Pour que l’adhésion ait du sens, il faut que la valeur soit ressentie, pas juste proclamée. C’est ça, le chantier.»

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