Mise à jour des lignes directrices sur la gestion du risque cardiovasculaire chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque

L’American Heart Association et l'American College of Cardiology viennent de publier de nouvelles lignes directrices relatives à l'évaluation et à la prise en charge cardiovasculaire des patients avant, pendant et après une chirurgie non cardiaque. Elles mettent à jour et remplacent les précédentes lignes directrices en la matière, qui dataient de 2014, et sont endossées par sept autres sociétés savantes médicales.«Il y a environ 300 millions de chirurgies non cardiaques chaque année dans le monde, ce qui souligne la nécessité de résumer et d'interpréter les nouvelles données probantes pour aider les cliniciens à prendre en charge les patients qui se présentent pour une intervention chirurgicale», indique dans un communiqué la présidente du groupe d’experts ayant rédigé ces recommandations, la Dre Annemarie Thompson, qui est professeure d'anesthésiologie, de médecine et de sciences de la santé des populations à la faculté de médecine de l'université Duke à Durham, en Caroline du Nord.Selon des données publiées en introduction des lignes directrices, de multiples facteurs de risque cardiovasculaire sont signalés chez 45% des patients chirurgicaux âgés de 45 ans et plus, leur prévalence augmentant avec l’âge. Parmi ces patients-là, un décès périopératoire, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique s'est produit dans 1 cas sur 33 admissions chirurgicales, ce qui correspond à plus de 150 000 événements annuels rapportés aux États-Unis.«D'après des études antérieures, des conditions telles que l'hypertension artérielle, le diabète de type 2, l'âge supérieur à 55 ans chez les hommes et à 65 ans chez les femmes, le tabagisme et l'obésité sont des facteurs de risque connus qui prédisposent les patients aux maladies cardiovasculaires», mentionne la Dre Thompson. «D'autres ont des antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée, ce qui peut également les exposer à un risque accru. Ces lignes directrices ont été rédigées en tenant compte du fait que ces facteurs de risque et conditions cardiovasculaires, ainsi que d'autres, peuvent contribuer à des résultats chirurgicaux négatifs s'ils ne sont pas reconnus ou s'ils ne sont pas optimisés avant l'opération». Les lignes directrices 2024 comprennent ainsi des recommandations pour les patients souffrant de coronaropathie, de cardiomyopathie hypertrophique, de valvulopathie, d'hypertension pulmonaire, d'apnée obstructive du sommeil et d'antécédents d'accident vasculaire cérébral. Elles soulignent notamment la nécessité d’une approche multidisciplinaire, basée sur le travail d'équipe (qui inclut les chirurgiens, les médecins de première ligne et les spécialistes) pour assurer des soins optimaux à ces patients-là avant, pendant et après l'opération.En matière de dépistage avant l’intervention, les lignes directrices invitent les professionnels de la santé à «faire preuve de discernement» et à bien cibler les examens qu’ils prescrivent, notamment les tests à l’effort. Pour ce faire, elles leur donnent de nouveaux moyens d'éviter un dépistage inutile et coûteux. Pendant l’intervention, elles donnent également des conseils sur l'utilisation de l'échographie cardiaque focalisée en urgence chez les patients qui présentent une instabilité hémodynamique inexpliquée, cette imagerie pouvant aider «à déterminer si des problèmes cardiaques sont à l'origine de l'instabilité de la pression artérielle».Considérations relatives à la gestion des médicamentsLes nouveaux médicaments pour le traitement du diabète de type 2, de l'insuffisance cardiaque et la gestion de l'obésité ont des implications périopératoires importantes, signalent les lignes directrices 2024. En particulier, elles recommandent que les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) soient interrompus trois à quatre jours avant l'intervention afin de minimiser le risque d'acidocétose périopératoire associé à leur utilisation.Elles mentionnent par ailleurs que de «nouvelles données suggèrent que les agonistes du glucagon-like polypeptide-1 (GLP-1) peuvent retarder la vidange de l'estomac» et que les patients qui prennent ces médicaments peuvent présenter un risque accru d'aspiration pulmonaire lorsqu'ils sont sous anesthésie. D'autres sociétés savantes ont recommandé d'interrompre la prise des GLP-1 une semaine avant l’intervention pour les patients prenant des doses hebdomadaires et un jour avant pour ceux prenant des doses quotidiennes.Enfin, pour les patients qui prennent des anticoagulants, les lignes directrices indiquent que, dans la plupart des cas, il est possible de les arrêter plusieurs jours avant l'opération, de procéder à l'opération et de recommencer à les prendre après, le plus souvent au moment de la sortie de l'hôpital.Lire aussi: Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur l'aptitude cardiovasculaire à la conduiteLes lignes directrices 2024 mettent également l'accent sur la nécessité de mener des recherches supplémentaires dans deux domaines. Le premier est une maladie nouvellement identifiée, connue sous le nom de lésion myocardique après une chirurgie non cardiaque, ou MINS, qui implique une lésion du cœur survenant pendant ou peu après l'intervention. La MINS se caractérise par des taux élevés de troponine, survient chez environ un patient sur cinq et requiert un suivi ambulatoire afin de conseiller les patients sur la manière de réduire leurs facteurs de risque de maladie cardiaque.Le second concerne la fibrillation auriculaire afin de mieux comprendre comment elle peut survenir pendant ou après une intervention chirurgicale. En attendant, les lignes directrices recommandent de suivre de près ces patients après l’intervention «afin de traiter les causes réversibles de la fibrillation auriculaire et d'envisager la nécessité d'un contrôle du rythme cardiaque et/ou l'utilisation d'anticoagulants à long terme pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux».Les lignes directrices de l’American Heart Association et de l'American College of Cardiology peuvent être consultées ici.

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