Mise à jour des lignes directrices pour la prévention primaire d’AVC

Dix ans après leur dernière mise à jour, les lignes directrices pour la prévention primaire d’accident vasculaire cérébral (AVC) de l’American Heart Association (AHA) et de l’American Stroke Association (ASA) viennent d'être renouvelées, offrant plusieurs stratégies et ressources aux cliniciens afin de minimiser le risque d’un premier AVC ischémique et hémorragique chez leurs patients.Au Canada, environ un individu subit un AVC toutes les 5 minutes, soit 108 707 personnes par an. Il est donc essentiel d’optimiser la prévention de ces événements en tenant compte des diverses conditions du patient, et en recommandant de saines habitudes de vie.Ces nouvelles recommandations se fondent sur les récents essais cliniques menés sur des médications spécifiques à certaines conditions, telles que le diabète, contribuant aussi à réduire le risque d’AVC et de maladies cardiovasculaires comme l’hypertension. Toutes les études et essais cliniques ayant joué un rôle dans ces nouvelles recommandations sont disponibles à même le guide de l’AHA/ASA.Certains sujets fortement liés aux maladies cardiovasculaires et AVC – les valvulopathies, la prévention d’AVC dans un contexte d’un syndrome coronarien aigu, les AVC pédiatriques et la prévention secondaire des AVC – n'ont pas été inclus dans ces recommandations, puisqu'ils font déjà l'objet de leurs propres lignes directrices.Ces nouvelles recommandations s’alignent avec les «8 Essentiels de la vie» (Life’s Essential 8) de l'AHA – huit mesures clés à adopter pour maintenir une bonne santé cardiovasculaire: une alimentation saine, plus d'activité physique, éviter le tabac, un bon sommeil, un poids santé et le contrôle du taux de cholestérol, de sucre et de la pression artérielle.À lire aussi: «Juste une auscultation» par an pour dépister les valvulopathies: et si on mettait la science au cœur des recommandations?Mieux vaut prévenir que guérirCes nouvelles recommandations promeuvent ainsi les bénéfices du régime méditerranéen, qui «réduit le risque d’AVC, surtout lorsque des noix et de l’huile d’olive y sont incluses», expliquent les auteurs. La substitution de sodium par du potassium dans le régime alimentaire aide aussi à réduire le risque d’AVC, tout comme la prise d’acide folique et de vitamines B complexes. Le régime DASH, connu pour réduire l’hypertension, ne semble toutefois pas avoir d'incidence sur le risque d’AVC malgré ses bénéfices pour réguler la pression artérielle. Il n’a donc pas été inclus dans le guide.Également en bonne place dans ces lignes directrices, l’activité physique, même de basse intensité, est «essentielle à la réduction de risques de maladies cardiovasculaires et d’AVC», peut-on lire. Elle aide aussi à réduire le risque de mortalité toutes causes confondues. Les bénéfices des exercices d'aérobie et d'isométrie incluent une meilleure pression artérielle, une amélioration du taux de lipides, des marqueurs inflammatoires, de la résistance à l'insuline et de la fonction endothéliale.Une combinaison clé de médicamentsCes lignes directrices se fondent sur de nombreuses études démontrant une association entre la pression artérielle, en particulier la pression artérielle systémique, et le risque d’AVC ischémiques et hémorragiques1,2 qui peut être jusqu'à 30 fois supérieur3 et qui augmente avec l'âge, soulignent les auteurs. Ces nouvelles directives tiennent également compte des essais cliniques randomisés, dont l’essai ALLHAT.4 Cet essai à double insu randomisé a établi que la prise d’un seul médicament antihypertensif pour atteindre une pression artérielle optimale n’a fonctionné que pour 29.6% des plus de 33 000 participants, plus précisément des hommes et des femmes âgés de plus de 55 ans.4 La majorité des participants a eu besoin de deux ou trois médicaments.5,6,7,8 Il est donc avisé d’ajuster au besoin le traitement pharmaceutique des patients en conséquence, afin d’assurer une pression artérielle saine chez le patient.À lire aussi: Prédire les récidives d'AVC pourrait devenir une réalitéLes experts de l’AHA et de l’ASA se sont aussi penchés sur les patients avec un diagnostic de syndrome des antiphospholipides ou de lupus érythémateux disséminé sans précédent d’AVC ou d’une thromboembolie veineuse non provoquée. Pour ces patients, une thérapie d’antiagrégants plaquettaires est recommandée. Pour ceux vivant avec un syndrome des antiphospholipides qui ont un historique d’une thromboembolie veineuse non provoquée, des études favorisent la thérapie par antagonistes de vitamine K, au lieu de la prise directe d’anticoagulants oraux.Les patients diabétiques et à haut risque de maladies cardiovasculaires pourraient aussi bénéficier de la prise d’agonistes du récepteur peptide-1 de type glucagon (GLP-1). Les auteurs soutiennent qu’ils «se sont révélés efficaces non seulement pour améliorer la prise en charge du diabète de type 2, mais aussi pour la perte de poids et la réduction du risque de maladies cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux».La santé des femmes mise de l’avantPendant une grossesse et pendant les six premières semaines post-partum, les femmes font face à un risque d’AVC jusqu’à trois fois plus élevé que des jeunes adultes d’un âge similaire, soulignent les lignes directrices. Il est avisé de suivre la pression artérielle de la patiente afin d’éviter une hypertension, et ainsi de minimiser les risques d’AVC – particulièrement le risque d’hémorragie intracérébrale chez la mère, pouvant être fatale. D’autant que, pendant la grossesse, le risque d’AVC ultérieurs augmente.L’endométriose, l’insuffisance ovarienne primaire chez les moins de 40 ans, la ménopause prématurée (avant l’âge de 45 ans): autant de facteurs qui augmentent le risque d’AVC dans la vie d’une femme. L’endométriose est aussi accompagnée de risques élevés d’hypertension et d’hypercholestérolémie. Les auteurs recommandent fortement de dépister ces conditions dès que possible afin d’évaluer ce risque chez les patientes et de les outiller.Les femmes ayant opté pour une contraception hormonale, de même que les femmes transgenres prenant des œstrogènes dans le cadre de leur traitement d’affirmation de genre, sont aussi plus à risque d’AVC. Les auteurs recommandent d’adapter le traitement selon la condition de la patiente et de l'avertir des risques d'effets secondaires liés au traitement.

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