MedActuel DPC - Le reflux gastro-oesophagien chez l'enfant (2e partie)

Objectifs pédagogiquesRevoir la physiopathologie du reflux gastro-oesophagien chez l’enfant.Faire le diagnostic différentiel.Traiter adéquatement le reflux gastro-oesophagien par des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques.Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent chez les jeunes enfants et se manifeste généralement par de la régurgitation ou des vomissements répétés. Chez la grande majorité d’entre eux, le reflux sera de nature bénigne et n’entraînera pas de complications à court terme ou d’entrave à leur développement. Une résolution graduelle et spontanée des symptômes survient généralement vers l’âge de 6 à 12 mois, et ce, sans requérir à un traitement médical énergique1.Dans cette deuxième partie de l’article, nous présenterons le traitement du RGO, incluant les mesures non pharmacologiques et les options pharmacothérapeutiques.Cas cliniqueMme L. se présente au sans-rendez-vous. Elle a des questions à propos des régurgitations de son fils âgé de trois mois. Vous la sentez très inquiète et anxieuse. Elle vous mentionne que son enfant régurgite environ 15 millilitres de lait deux à trois fois par jour dans l’heure qui suit les boires. Quels sont les informations supplémentaires à obtenir et les éléments à considérer pour déterminer la gravité du reflux chez ce bébé? Que direz-vous à la mère pour la rassurer?Quatre mois plus tard, Mme L. vous contacte à nouveau pour son fils. Depuis quelques semaines, son enfant présente une toux sans symptômes apparents d’infection des voies respiratoires supérieures. De plus, il pleure plusieurs heures par jour et est difficilement consolable. Elle est également inquiète puisqu’elle trouve que sa prise de poids est lente et insuffisante selon sa courbe de croissance. L’enfant présente toujours un à deux épisodes de reflux apparent par jour. Vous demandez une consultation en gastro-entérologie.Une semaine plus tard, Mme L. se présente avec une ordonnance de Prevacid 7,5 mg 1 fois par jour pour son bébé. Ce dernier pèse 5,2 kg. Mme L. vous questionne sur l’utilité et l’efficacité de ces produits. Elle vous demande également si son fils devra prendre cette médication pendant longtemps et s’il y a des dangers liés à son usage chez son jeune enfant. Que pensez-vous du choix de traitement et que répondez-vous à la mère?TraitementTraitement pharmacologiqueLe principal objectif du traitement du RGO est de maîtriser les symptômes et de prévenir ses complications. Les différents agents pharmacologiques pour le traitement du RGO influencent les facteurs responsables de cette pathologie, soit la maîtrise de l’acidité gastrique (antiacides, antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine, inhibiteurs de la pompe à protons), la protection de la muqueuse et l’augmentation de la vidange gastrique (agents procinétiques). Quelques-uns de ces médicaments sont approuvés chez les enfants.Chez le nourrisson souffrant de RGO, les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine sont utilisés en première ligne, en ajoutant les procinétiques au besoin. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, les inhibiteurs de la pompe à protons sont souvent plus efficaces pour maîtriser les brûlements et les sensations du RGO. Les agents procinétiques aident à réduire les nausées ou les vomissements occasionnés par une diminution de la vidange gastrique.Les classes de médicamentsLes antiacidesLes antiacides neutralisent l’acide gastrique en diminuant l’exposition de l’œsophage au refluant lors d’épisodes de reflux. On peut les utiliser pour un traitement à court terme et souvent en concomitance avec des agents antisécrétoires. De hautes doses d’hydroxyde de magnésium et d’aluminium ont démontré une efficacité équivalente à la cimétidine pour le traitement de l’œsophagite chez les enfants de 2 à 42 mois25. La nécessité d’une prise journalière fréquente, les effets indésirables entraînés par leur haut contenu en sel d’aluminium et de magnésium ainsi que leur implication dans plusieurs interactions médicamenteuses, en font des agents utilisés principalement comme traitement d’appoint de façon intermittente et à court terme. La prudence est de mise lors de l’utilisation des antiacides qui contiennent de l’aluminium, en raison de leur potentiel d’effets indésirables tels qu’une neurotoxicité, une anémie et une ostéopénie29. On recommande une dose de 0,5 à 2 mL/kg/dose 1 heure après les repas et au coucher30.Les protecteurs de la muqueuseLe sodium alginate (Gaviscon) forme un gel protecteur qui flotte au-dessus du contenu gastrique. Il diminue la régurgitation du contenu gastrique dans l’œsophage et protège la muqueuse œsophagienne. Toutefois, les études montrent des résultats contradictoires sur son efficacité. Le sucralfate (Sulcrate), pour sa part, adhère aux lésions peptiques de la muqueuse inflammée et forme une couche protectrice aidant à leur guérison. Il a montré une efficacité similaire aux antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine dans le traitement de l’œsophagite29. Les données ne sont pas suffisantes pour appuyer l’utilisation de ces deux agents dans le traitement chronique du RGOP chez l’enfant. De plus, le sucralfate contient de l’aluminium et son absorption peut amener une toxicité chez l’enfant.Les agents procinétiquesLa cause première du RGO est une relaxation transitoire du sphincter œsophagien inférieur. Les agents procinétiques augmentent la vitesse de la vidange gastrique, améliorent le péristaltisme œsophagien et augmentent la pression du sphincter œsophagien inférieur. Ils représentent donc le traitement idéal du reflux. Malheureusement, leur réponse clinique est variable et leurs effets indésirables limitent leur utilisation. Ils n’ont aucun effet sur la suppression de la production de l’acide gastrique. Le métoclopramide (Maxeran) est un antagoniste des récepteurs dopaminergiques et possède également un effet cholinergique et sérotoninergique. Il stimule la motilité gastro-intestinale haute, augmente le tonus du sphincter œsophagien inférieur et accélère la vidange gastrique. Son utilisation chez les enfants a été évaluée dans quatre études randomisées et contrôlées avec placebo, et deux d’entre elles rapportent une diminution du volume et de la fréquence des vomissements, les deux autres ne rapportent aucun changement significatif des symptômes par rapport au groupe placebo1. Le métoclopramide a des effets au niveau du système nerveux central notamment des symptômes extrapyramidaux chez environ 20 % des enfants traités. On a également rapporté de l’irritabilité. La diphenhydramine peut diminuer ces effets indésirables, mais on l’utilise peu en raison de la somnolence qu’elle entraîne. Le métoclopramide est métabolisé par le cytochrome P450. Il est, entre autres, un faible inhibiteur du CYP2D6. La dose de métoclopramide utilisée dans le RGOP est de 0,5 à 1 mg/kg/jour divisée en trois à quatre prises. Cette dose est beaucoup plus faible que celle utilisée contre les nausées qui surviennent à la suite d’une chimiothérapie30. Le dompéridone, un antagoniste des récepteurs D2 de la dopamine périphérique, est fréquemment utilisé en pédiatrie. Il entraîne moins d’effets indésirables au niveau du système nerveux central comparativement au métoclopramide. Il peut tout de même causer des symptômes gastro-intestinaux et des épisodes de mouvements oculogyriques chez les jeunes enfants. Il est métabolisé par le cytochrome P450 et est impliqué dans certaines interactions. Il réduit la durée des reflux postprandiaux et est utilisé pour traiter la régurgitation et les vomissements, mais, encore une fois, la réponse clinique varie. La dose utilisée est de 0,2-0,6 mg/kg/dose trois à quatre fois par jour. Depuis que le cisapride a été retiré du marché en 2000, il est devenu l’agent procinétique le plus utilisé.Le béthanéchol (Urécholine) et l’érythromycine ont aussi été évalués chez les enfants. Le béthanéchol est un agoniste cholinergique qui stimule directement les récepteurs muscariniques, diminuant ainsi la motilité gastro-intestinale basse. Une étude le comparant aux antiacides n’a démontré aucune différence quant à leur efficacité31. L’érythromycine est un agoniste des récepteurs de la motiline qui augmente l’activité motrice de l’estomac et de l’intestin. Elle est surtout utilisée lors de gastroparésie postopératoire et diabétique. Peu d’études ont réussi à montrer que ces agents ont un effet sur le sphincter œsophagien inférieur ou sur la réduction de la fréquence des épisodes de reflux. Une association a été démontrée entre son utilisation et le développement de sténoses pyloriques hypertrophiques chez les jeunes enfants.Le cisapride est un agent sérotoninergique qui facilite la libération d’acétylcholine au niveau des synapses de la paroi intestinale. Il possède un effet procinétique prouvé au niveau du sphincter œsophagien inférieur et au niveau de l’estomac. Le cisapride est un des médicaments qui a été le plus étudié dans le RGOP chez les enfants. Il réduit la fréquence des symptômes et montre une efficacité dans l’amélioration de l’index de reflux. Il n’a jamais été approuvé chez les enfants âgés de moins de 12 ans, mais il a été très utilisé chez ce groupe d’âge. Malheureusement, le taux élevé d’effets cardiaques potentiellement mortels tels que l’augmentation de l’intervalle QT, les arythmies cardiaques ainsi que des morts subites a restreint l’usage du cisapride. Ce dernier n’est accessible maintenant que par le programme d’accès spécial via la Direction générale de la protection de la santé. La dose usuelle est de 0,1 à 0,2 mg/kg/dose 3 à 4 fois par jour administré 15 à 30 minutes avant le repas. On l’utilise en cas d’échec au dompéridone. Un électrocardiogramme est souvent recommandé avant de débuter cette médication. La prudence est de mise quant à une co-administration de médicaments contre-indiqués. D’autres médicaments possédant également un effet procinétique se sont avérés inefficaces dans le traitement du reflux chez l’enfant31.Le baclofène est un agoniste de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA B) avec une efficacité dans le traitement de la spasticité. Malgré son absence d’effet procinétique, il a démontré son action au niveau de l’inhibition de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur et il semble prometteur pour cette raison. Il est encore peu utilisé chez les enfants pour cette indication. Dans l’étude d’Omari et ses collaborateurs, les épisodes de relaxation du sphincter œsophagien et de RGO ont été moins fréquents chez les enfants ayant été traités par le baclofène (0,5 mg/kg/dose) comparativement au groupe placebo. Dans une autre étude, une administration de baclofène à 0,7 mg/kg/dose une fois par jour pendant une semaine a diminué les épisodes de reflux de 39 %32.Le baclofène améliorerait la plupart des mécanismes pathophysiologiques associés au RGO. C’est pourquoi il pourrait être potentiellement efficace si ajouté à un inhibiteur de la pompe à protons lors de symptômes persistants33. Les effets indésirables de ce médicament tels que les étourdissements, la fatigue et l’abaissement du seuil de convulsions limitent toutefois son utilisation.Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamineL’histamine, l’acétylcholine et la gastrine sont des médiateurs chimiques qui stimulent les cellules pariétales de l’estomac à produire de l’acide en réponse à la nourriture. L’histamine agit via les récepteurs H2 de l’histamine localisés sur les cellules pariétales. Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (ARH2) sont utilisés afin de diminuer la sécrétion de l’acide gastrique en compétition avec l’histamine au niveau des récepteurs. Cette classe de médicaments serait surtout efficace pour l’élimination de la sécrétion d’acide gastrique nocturne25. Ils sont surtout utilisés comme traitement de première ligne. Plusieurs études contre placebo ont montré l’efficacité des ARH2 (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) chez l’adulte ainsi que deux études pédiatriques. Néanmoins, l’efficacité de ce groupe de médicaments dans la guérison de l’œsophagite est de l’ordre de 60 % à 70 %, ce taux étant inférieur à celui obtenu par les inhibiteurs de la pompe à protons29. Dans certaines études, la durée pendant laquelle le pH gastrique demeurait en bas de 4 a été diminuée de 44 % lorsque la ranitidine était donnée 2 fois par jour et réduit de 90 % si sa fréquence d’administration était optimisée à 3 fois par jour. Bien qu’il n’y ait pas d’études randomisées sur l’utilisation de la ranitidine et de la famotidine chez les enfants, les experts croient que leur efficacité est similaire à la cimétidine et la nizatidine. Les posologies recommandées chez les enfants sont présentées au tableau I. Les ARH2 ont une durée d’action relativement courte (4 à 8 heures) dépendamment si le patient est à jeun ou en postprandial. Conséquemment, plusieurs doses par jour sont nécessaires31. En cas d’absence de réponse, la maximisation de la dose est importante, car une dose inadéquate est une cause fréquente d’échec au traitement. En cas d’insuffisance rénale, on doit diminuer la dose. Une augmentation du pH gastrique par les ARH2 amène certaines interactions avec les médicaments qui nécessitent un pH gastrique acide pour être absorbés. Les médicaments tels que le kétoconazole, l’itraconazole, l’ampicilline et la digoxine en sont des exemples. L’utilisation de la ranitidine est à privilégier en raison de sa faible incidence d’interactions avec les médicaments métabolisés par le cytochrome P450. Bien qu’assez rares, les maux de tête, les éruptions cutanées, les nausées, les vomissements, la diarrhée, la constipation, la fatigue et l’irritabilité font partie des effets indésirables rapportés avec les ARH2. La tachyphylaxie est assez fréquente et limite leur utilisation prolongée31. Elle apparaît généralement après deux semaines. Pour la ranitidine, la tolérance peut s’installer après cinq jours31.Les inhibiteurs de la pompe à protonsLes inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui sont des benzimidazoles, inhibent la sécrétion de l’acide gastrique des cellules pariétales de l’estomac en se liant de façon irréversible à la pompe à protons hydrogène/potassium ATPase bloquant ainsi l’échange de l’ion hydrogène nécessaire à la production de l’acide hydrochlorhydrique. Ces agents maintiennent un pH gastrique plus élevé pendant une longue période de temps et inhibent la sécrétion de l’acide gastrique induite par l’absorption de la nourriture. Les IPP inhibent la sécrétion de l’acide gastrique indépendamment de la stimulation faite par l’histamine, l’acétylcholine et la gastrine, les rendant ainsi beaucoup plus efficaces à réduire la sécrétion d’acide, soulageant les symptômes gastro-œsophagiens, guérissant une œsophagite et maintenant une rémission.Les IPP sont activés par le contenu acide des canules des cellules pariétales et sont plus efficaces lorsqu’ils sont administrés 30 minutes avant le déjeuner afin que le pic de concentration plasmatique coïncide avec la sécrétion de l’acide gastrique stimulée par la présence de nourriture dans l’estomac. Étant donné que l’acide gastrique inactive les IPP avant qu’ils ne puissent être absorbés par le petit intestin, une formulation à enrobage entérique est requise afin de leur permettre de se rendre jusqu’à leur site d’absorption. Les IPP sont métabolisés par le cytochrome P450 et peuvent interagir avec les médicaments qui sont métabolisés par ces enzymes. Aucun ajustement n’est nécessaire en cas d’insuffisance rénale, mais une prudence est de mise en cas d’insuffisance hépatique. En général, ils sont bien tolérés et les effets indésirables tels que la diarrhée, la douleur abdominale, les nausées et les maux de tête sont plutôt rares. Les IPP sont indiqués dans le RGOP réfractaire aux ARH2, mais vu leur efficacité, ils sont souvent utilisés en première ligne chez les enfants plus âgés et les adolescents.L’oméprazole et le lansoprazole ont été les premiers IPP utilisés chez les enfants et leur utilisation à long terme semble efficace et sécuritaire. Chez l’adulte, la supériorité des IPP par rapport aux ARH2 a été bien démontrée pour la prise en charge du RGO. Toutefois, leur efficacité chez les enfants n’a pas été examinée dans des études randomisées et contrôlées par placebo34. Une étude a montré l’innocuité de ces deux IPP pour une période allant jusqu’à six mois avec le lansoprazole35 et jusqu’à deux ans avec l’oméprazole36. L’utilisation de ces agents n’a pas été approuvée chez les enfants âgés de moins d’un an. Les études sur la pharmacodynamie du lansoprazole ont démontré un pourcentage obtenu de pH gastrique plus élevé plus longtemps chez les moins d’un an que chez les enfants et les adolescents. Les doses utilisées étaient 0,5 à 1 mg/kg/jour chez le nouveau-né et 1 à 2 mg/kg/jour chez les moins d’un an. Des doses plus faibles seraient en effet nécessaires chez les moins de 10 semaines37. La capacité de métabolisation du lansoprazole chez les enfants de moins de 24 mois est semblable à celle des enfants âgés de moins de 11 ans. Ainsi, une dose calculée en mg/kg amène une suppression efficace de l’acide gastrique38. Quatre-vingt pour cent des enfants de moins de deux ans répondent à des doses de 0,7 mg/kg/jour, mais des doses jusqu’à 2,8 mg/kg/ jour peuvent être nécessaires38. Les doses efficaces pédiatriques pour l’ensemble des IPP varient de 0,5 mg/kg/jour à 3,3 mg/kg/jour. Le pantoprazole, le rabéprazole et l’ésoméprazole font aussi partie de cette classe. L’ésoméprazole est l’isomère (S) de l’oméprazole, il possède une demi-vie plasmatique prolongée et augmente le temps d’exposition des pompes à protons à l’effet inhibiteur du médicament39. Selon l’étude de Miner et ses collaborateurs, l’ésoméprazole est, parmi les cinq IPP, celui qui semble réduire le plus l’acidité intragastrique40. Son efficacité et son innocuité ont été démontrées chez des adolescents à des doses de 20 mg à 40 mg par jour41. Il en a été de même chez les enfants de 1 à 11 ans qui ont reçu l’ésoméprazole pendant 8 semaines42.Les IPP ont une structure chimique semblable, mais ils diffèrent au niveau de leur métabolisme. L’oméprazole est métabolisé par les cytochromes 2C19 et 3A4. La présence et l’activité de ces cytochromes variant selon l’âge, on peut s’attendre à une pharmacocinétique variable d’un individu à l’autre en fonction de l’âge43. En effet, l’élimination est réduite chez les nouveau-nés, et ce, jusqu’à l’âge de trois mois. Chez les enfants de 1 à 10 ans, des doses plus élevées seraient nécessaires43. L’oméprazole est offert sous forme de capsule contenant des granules à libération prolongée et sous forme MUPS (multiple unit pellet system). Le lansoprazole est aussi offert sous forme de granules à libération prolongée. Les granules ne doivent pas être écrasées ou mâchées, car elles sont instables dans le milieu acide. La capsule peut être ouverte et les granules saupoudrées sur la nourriture comme le yogourt et la compote de pommes. Elles peuvent également être mélangées à différents jus tels que le jus de pomme, de canneberge, de raisin, d’orange, d’ananas, de prune et de tomate44. La formulation fastab, c’est-à-dire à dissolution rapide dans la bouche, peut être une solution de rechange. Il existe aussi une préparation magistrale faite à partir de bicarbonate de sodium utilisée pour l’oméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole45. Le bicarbonate sert à neutraliser le pH gastrique afin que les IPP ne soient pas détruits par l’acidité de l’estomac et puissent être absorbés au niveau de l’intestin. La quantité du bicarbonate de sodium contenue dans ces préparations ne serait pas suffisante pour neutraliser le pH gastrique. La biodisponibilité de l’oméprazole sous cette forme magistrale serait grandement diminuée43. La posologie idéale des IPP est de prendre la dose journalière complète en une seule prise avant le déjeuner. Par contre, si les symptômes persistent et que le moment de la prise est approprié, il peut être indiqué de séparer la dose journalière en deux prises. Cette intervention serait souhaitable particulièrement pour les enfants présentant une œsophagite grave striduleuse, un ulcère peptique, des troubles de la motilité œsophagienne ou un reflux nocturne persistant. Une dose de ARH2 est parfois ajoutée pour les symptômes nocturnes.Similairement aux adultes, les effets indésirables sont plutôt rares et incluent des céphalées, des douleurs abdominales, des nausées, de la constipation et des diarrhées. Parmi les effets indésirables du lansoprazole, on retrouve la migraine, la diarrhée, la douleur abdominale, les nausées, l’élévation des enzymes hépatiques et la protéinurie. On a observé l’hypergastrinémie et l’hyperplasie des cellules pariétales. Jusqu’à présent, aucune étude n’indique une relation entre l’hypergastrinémie et la présence d’un carcinome gastrique. De plus, aucun cas n’a été rapporté chez l’humain31. Une augmentation du risque de fracture de la hanche a été rapportée chez les personnes âgées de plus de 50 ans après une utilisation à long terme31. Néanmoins, deux études ont démontré l’innocuité des IPP lorsqu’ils sont utilisés chez les enfants après 11 ans de traitement continu46,47. La suppression d’acide par un IPP ou un ARH2 peut conduire à une croissance bactérienne exagérée. Dans une étude, ce fait a été associé avec un risque augmenté de gastro-entérite aiguë et de pneumonie acquise en communauté chez les enfants45.Les IPP peuvent être impliqués dans plusieurs interactions. Tout comme les ARH2, la baisse de l’acidité gastrique générée par la prise des IPP peut diminuer la biodisponibilité de certains médicaments dont l’absorption est dépendante du pH gastrique.Chez les nourrissons de moins de 3 mois, 50 % des enfants irritables avec pleurs excessifs souffrent de RGO. Ce diagnostic est renforcé si ces pleurs surviennent durant ou après la prise de liquide. Une allergie aux protéines bovines peut être aussi la cause de ces symptômes chez l’enfant.Traitement selon les symptômes cliniquesLa prise de poids insuffisante et les vomissements en jetChez l’enfant qui vomit en jet, il est nécessaire en premier lieu de s’assurer qu’il ne présente pas d’obstruction au niveau du tube digestif (sténose du pylore, malrotation, volvulus). Une étude barytée du tube digestif est habituellement effectuée. De plus, l’histoire, l’examen physique et les examens de laboratoire nous aident à écarter la présence d’une allergie aux protéines bovines, d’allergies alimentaires, de maladies métaboliques ou d’infections. S’il y a perte ou stagnation du poids, une évaluation de l’apport calorique est conseillée. En cas de suspicion d’allergie aux protéines bovines, on doit tenter un régime alimentaire sans protéines bovines. Lorsque les symptômes semblent être attribués au reflux, les options sont les suivantes: épaissir la préparation lactée maternisée ou le lait maternel, introduire les solides plus tôt ou débuter un traitement antiRGO. Les symptômes cliniques sont à surveiller afin d’évaluer la réponse au traitement. En cas de réponse incomplète, un IPP est généralement essayé.Les pleurs excessifsUn jeune enfant typique peut pleurer de façon intermittente en moyenne deux heures par jour. Lorsqu’un parent se plaint que son enfant est irritable et a un sommeil perturbé, on lui demandera de tenir un registre de ces épisodes.Chez les nourrissons de moins de 3 mois, 50 % des enfants irritables avec pleurs excessifs souffrent de RGO. Ce diagnostic est renforcé si ces pleurs surviennent durant ou après la prise de liquide. Le traitement pour éliminer un RGO est donc souvent tenté. Une allergie aux protéines bovines peut être aussi la cause de ces symptômes chez l’enfant. S’il y a suspicion clinique (antécédents familiaux d’allergies, symptômes cutanés ou diarrhées, éosinophilie), il est suggéré de changer le lait à base de protéines bovines pour un lait fait de protéines hydrolysées, pour au moins deux semaines48. Dans la majorité des cas, la réassurance et le temps suffisent à tempérer les symptômes. Il est donc très rare qu’on doive entreprendre des investigations invasives telles que la pHmétrie œsophagienne ou l’endoscopie.Les brûlements d’estomacLes enfants aux prises avec ces symptômes sont traités de la même manière que les adultes. Un changement dans les habitudes de vie est conseillé, de même qu’un traitement par un ARH2 ou un IPP pendant deux à quatre semaines. Si une amélioration clinique survient, un traitement de 12 semaines est suggéré. S’il n’y a pas de réponse ou s’il y a récidive des symptômes, une endoscopie haute est souvent effectuée.La dyspepsie fonctionnelleLa dyspepsie fonctionnelle se manifeste souvent par un inconfort épigastrique, des ballonnements, des sensations de trop plein et des nausées. Le reflux est un symptôme souvent décrit et le traitement antireflux est en général donné de façon empirique. Les IPP sont tentés afin de soulager la douleur et les agents procinétiques pour améliorer les symptômes entraînés par la diminution de la vidange gastrique. Une endoscopie haute est souvent effectuée s’il y a persistance des symptômes afin d’éliminer une autre pathologie, mais surtout pour rassurer le patient et la famille.Traitement chirurgicalLa chirurgie est parfois indiquée chez les enfants qui n’ont pas répondu au traitement pharmacologique et qui présentent de graves complications du reflux telles que de la dysphagie, des ballonnements, de graves nausées et l’incapacité de vomir. La chirurgie la plus pratiquée se nomme la fundoplication de Nissen qui consiste à attacher le fundus gastrique autour de la partie inférieure de l’œsophage. Les indications les plus fréquentes de cette chirurgie sont: la pneumonie réfractaire, les vomissements chroniques, l’incapacité à prendre du poids, l’œsophagite réfractaire, le rétrécissement de l’œsophage et le syndrome de Sandifer. Il serait préférable de retarder la chirurgie jusqu’à ce que le patient ait atteint l’âge de deux ans, âge auquel plusieurs symptômes du reflux auront probablement disparu. Cette chirurgie a un taux de réussite (soulagement des symptômes) de 57 % à 92 %2.ConclusionLe RGO chez les nourrissons peut être générateur d’anxiété pour les parents, particulièrement lorsque les vomissements sont fréquents ou abondants. Il demeure donc essentiel de rassurer la famille sur la normalité du phénomène chez la majorité des jeunes enfants. Les mesures non pharmacologiques telles que le positionnement de l’enfant et l’utilisation de préparations lactées épaissies suffisent généralement à améliorer significativement la situation. Toutefois, pour un petit nombre d’enfants, le RGO sera considéré comme pathologique (RGOP) s’il s’accompagne de complications. Des examens médicaux plus exhaustifs seront parfois requis afin de confirmer le reflux et son lien avec les complications ainsi que pour éliminer certaines pathologies. Chez les enfants atteints de RGOP, l’instauration d’un traitement pharmacologique ou une intervention chirurgicale seront souvent nécessaires selon la gravité des complications. Les agents procinétiques, les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (ARH2) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie de l’arsenal pharmacologique pouvant être envisagés afin de diminuer les symptômes et les complications du RGOP.* B. Pharm., C. Ph.** B. Pharm., M.Sc., Centre mère-enfant, CHUL, CHUQ, Québec.Conseil de rédaction et révision scientifique

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