MedActuel DPC - La déchirure complète de la coiffe : Quand doit-on adresser en orthopédie pour une intervention chirurgicale ? Quel en est le pronostic ?

Des études sur des cadavres ont montré la présence de déchirure de la coiffe chez 50 % de la population. Évidemment, l’incidence augmente avec l’âge. De récentes études par résonance magnétique ont montré la présence de déchirures de la coiffe asymptomatiques chez 24 % des patients issus d’un échantillon (38 % chez les personnes âgées de plus de 70 ans). Heureusement, un pourcentage élevé des patients sont asymptomatiques malgré la présence d’une déchirure de la coiffe. Les patients sans douleur ou sans limitation de leurs activités ne devraient pas être opérés. Il faut par ailleurs se rappeler que des déchirures asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques, de même que les déchirures de la coiffe progressent en grandeur. Étant donné que l’âge moyen de la population augmente, nous serons de plus en plus confrontés à cette pathologie. De nos jours, les personnes âgées sont plus actives, pratiquent plus de sports et ont des attentes plus grandes. C’est pourquoi les patients souffrant d’une déchirure de la coiffe peuvent être limités dans leurs activités. Ils ont surtout de la difficulté à lancer une balle, à lever un poids de 4 kg jusqu’à la hauteur des épaules et à dormir confortablement. Il faut aussi se rappeler qu’une déchirure massive et chronique de la coiffe peut causer une arthrose glénohumérale grave (arthropathie de la coiffe), une situation qui peut être difficile à traiter. La documentation médicale récente appuie la réparation de la coiffe, avec une moyenne de satisfaction des patients de presque 85 %. Le traitement conservateur des déchirures de la coiffe peut apporter un soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction chez 50 % des patients. Le chirurgien optera pour un traitement conservateur si la plainte principale est la douleur. La faiblesse ne peut s’améliorer sans une opération chirurgicale. Les facteurs de mauvais pronostic du traitement conservateur sont : La chronicité des symptômes (plus que 6-12 mois) La déchirure importante (plus que 3 cm) Les avantages du traitement conservateur : Le patient évite les complications chirurgicales : - Infection - Ankylose permanente - Complications anesthésiques Pas d’absentéisme (travail ou sport) Les désavantages du traitement conservateur : La faiblesse persiste La taille des déchirures peut augmenter avec le temps Le patient pourrait être obligé de réduire ses activités. Les indications chirurgicales L’intervention chirurgicale est indiquée chez le patient qui ne répond pas au traitement conservateur et qui souffre de faiblesse, de diminution fonctionnelle et d’une limitation de mouvement. La majorité des chirurgiens optent pour un essai de traitement conservateur avant de considérer la chirurgie. Par ailleurs, à l’évaluation initiale, on peut envisager la réparation précoce d’une déchirure entraînant une faiblesse importante ou causée par un trauma récent et/ou d’une déchirure de plus de 3 cm. Une déchirure traumatique chez le jeune patient devrait aussi être réparée précocement. Il faut se rappeler que si un patient de plus de 40 ans luxe son épaule et récidive, il faut éliminer une déchirure complète de la coiffe (contrairement au jeune patient où la cause de récidive serait le détachement du labrum, ou lésion de Bankart). Les résultats Quatre-vingt à 95 % des patients sont satisfaits de l’intervention chirurgicale (soulagement de la douleur, amélioration de la fonction et augmentation du mouvement). Quelques facteurs prédisposent à un résultat moins satisfaisant : Mauvaise qualité des tissus Déchirures massives Mauvaise collaboration avec la réadaptation postopératoire Patient de plus de 65 ans Cas de CSST Les complications postopératoires Lésion nerveuse (1-2 %), surtout le nerf axillaire Infection (1 %) Détachement du deltoïde (moins de 1 %) surtout avec une technique ouverte, mais pas si mini-open ou par arthroscopie. Ankylose (moins de 1 %). Il faut favoriser la réadaptation précoce. Redéchirure de la coiffe (6 %). Les déchirures partielles de la coiffe Une déchirure partielle de la coiffe, comme on voit souvent dans les rapports de résonance magnétique, n’est pas une indication chirurgicale d’emblée. On préconise une indication chirurgicale (acromioplastie) s’il y a échec du traitement conservateur pour plus de six mois (AINS, physiothérapie, infiltrations, modification des activités si possible).

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