MedActuel DPC - Des sangsues et des hommes : de parasite à instrument médical de précision !

Quelques jours après une longue intervention chirurgicale, un appel de l’infirmière de l’étage. Un problème. Le jeune patient opéré commence à reprendre ses esprits à la suite d’une délicate opération consistant à réimplanter trois doigts amputés, l’accident étant imputable à une malheureuse confrontation avec un banc de scie, gagnée inévitablement par la machine. L’un des doigts réimplantés est tuméfié, chaud et bleu. Il y a du sang qui se rend à ce doigt, mais il n’en sort pas. Que faire ? Un retour en salle d’opération dans ce cas permettrait-il de refaire la seule veine qui était présente ? Des anticoagulants ? Il a déjà reçu sa dose d’aspirine. Débuter l’héparine ? Une thérapie antithrombotique ? Ne rien faire et espérer pour le mieux, sinon perdre le doigt ? Comment enlever un peu de sang sans compromettre le travail déjà fait ? Une solution en vogue des siècles auparavant pourrait s’avérer très utile. Pourquoi ne pas utiliser une micro-pompe 100 % naturelle : la sangsue !Objectifs pédagogiques Connaître les indications thérapeutiques de l’utilisation de la sangsue. Reconnaître les effets secondaires potentiels de l’utilisation des sangsues. Savoir que la sangsue peut transmettre des pathogènes en tout temps lors de son utilisation.Une histoire ancienneL’utilisation des sangsues ne date pas d’hier. On rapporte des fresques montrant des sangsues dans la sépulture de certains pharaons de même que dans l’Antiquité où Galène les utilisait en harmonie avec sa théorie des humeurs1. Il existe aussi des références écrites de leur usage aussi bien en sanskrit, en perse, en arabe qu’en caractères chinois4. Au 1er siècle de notre ère, Pline l’ancien évoque le terme sanguisiga (qui suce le sang) pour désigner ce parasite aquatique. Au début du 18e siècle, Carl Von Linné leur donne l’appellation de Hirudo medicinalis dans sa classification du système de la nature, de hoero en latin signifiant « j’adhère ». Par ailleurs, la dénomination anglophone, leech, aurait pour origine anglo-saxonne le mot laece, signifiant médecin2,4.L’utilisation médicale de la sangsue a connu son heure de gloire au début du 19e siècle où l’on a frisé la disparition de la sangsue en Angleterre et aux États-Unis. En 1836, il a été estimé que les quatre plus gros fournisseurs de Londres importaient en moyenne 600 000 sangsues par mois3. Par nécessité, des fermes d’élevage ont été créées, se substituant à la méthode artisanale de capture : récolter le recherché invertébré sur de pauvres baigneurs en eaux infestées3 ! Par la suite, probablement parce qu’elles ne correspondaient plus au concept émergent de la médecine dite moderne, les sangsues sont tombées en désuétude et leur emploi a dramatiquement diminué. Hormis quelques utilisations anecdotiques, près de 150 ans ont passé avant de voir la réémergence de la sangsue comme outil médical couramment accepté.En 1960, un article scientifique écrit par deux chirurgiens slovaques, Derganc et Zdravic, remet en avant-scène l’utilisation de la sangsue pour le traitement de la congestion veineuse de lambeau. Par la suite, plusieurs chirurgiens à travers le monde redécouvriront peu à peu les vertus de ce petit animal aux propriétés bien spéciales, jusqu’à voir une acceptation généralisée de son utilisation telle que nous la connaissons maintenant.La sangsueHirudo medicinalis ou « sangsue officinale » est un invertébré aquatique d’eau douce qui peut mesurer jusqu’à 12 cm de long, mais qui mesure typiquement environ 4 cm. Elle est de couleur marron avec des raies jaunes et pèse de 1 à 1,5 g avant son repas. Elle est composée approximativement de 102 segments, contenant chacun 5 anneaux sauf aux extrémités. La tête est l’extrémité la plus mince comportant la mâchoire tandis que la portion distale est de forme discoïde plus large composée d’un organe musculaire permettant l’attachement. La surface du corps est recouverte de mucus lui permettant de s’étirer plus facilement. La sangsue est un hermaphrodite qui ne peut s’autoféconder. Elle se nourrit de sang de mammifères, de reptiles ou d’amphibiens. Elle possède 3 mâchoires contenant chacune de 60 à 100 paires de dents6. À l’aide de sa pièce buccale, la sangsue transperce la peau de sa « victime » en formant une incision ressemblant à l’emblème de Mercedes-Benz3, s’étalant sur 1 mm avec une profondeur pouvant atteindre jusqu’à 1,5 mm. Étonnamment, la digestion peut prendre jusqu’à trois mois et une sangsue peut s’abstenir de se nourrir pendant un an après un repas adéquat6.En perforant la peau, la sangsue injecte un puissant anticoagulant, l’hirudine, de même que des hyaluronidases et des collagénases, le tout permettant une meilleure diffusion de l’anticoagulant dans les tissus. On retrouve aussi des facteurs inhibant l’agrégation plaquettaire de même que des inhibiteurs de protéases. Enfin, la salive contient un antihistaminique qui provoque une vasodilatation, encourageant la prolongation du saignement1,6. Sur une période d’une trentaine de minutes, chaque sangsue extrait environ 5 à 15 mL de sang de la plaie, mais il peut s’en perdre jusqu’à 40 à 50 mL de plus suivant le détachement de la sangsue par l’effet des médiateurs chimiques injectés3,5. On rapporte que les sécrétions salivaires d’un seul repas de sangsue peuvent altérer la coagulation in vitro de jusqu’à 100 mL de sang humain6.Les indications thérapeutiquesL’utilisation de la sangsue a bien changé au cours des ans. Au début du 19e siècle, la sangsue était utilisée à de multiples occasions, dont certaines font sourire, voire frémir, selon le cas. À cette époque, la saignée étant toujours une pratique médicalement acceptable, la sangsue devenait une excellente méthode d’extraction du sang dans le cas de patients trop faibles pour supporter une saignée traditionnelle3. De plus, les indications thérapeutiques étaient aussi variées qu’inusitées selon les standards médicaux actuels.En appliquant la sangsue sur l’épigastre, elle était utilisée pour les inflammations gastro-intestinales. Pour des maux de tête, on plaçait la sangsue sur la tempe; pour une infection urinaire, sur un pubis fraîchement rasé; sur la cuisse pour un problème menstruel ou sur l’aine pour un problème à la vulve. On appliquait des sangsues sur le scrotum de patients infectés par la gonorrhée3. La sangsue était aussi employée pour des endroits dits « moins accessibles ». On introduisait des sangsues dans le rectum pour le traitement « d’inflammations intestinales » et d’hémorroïdes, et même jusqu’à la prostate pour le traitement de celle-ci. On les utilisait pour traiter des amygdales inflammées, dans le cas de bronchite ou de laryngite où l’on rapporte que leur usage permettait de stopper la toux chez les malades. Des sangsues étaient régulièrement introduites dans le vagin pour stimuler le flot menstruel et pour traiter d’autres troubles gynécologiques3. Heureusement, un simple mais ingénieux système de fil noué au niveau de la portion distale de l’animal permettait de le récupérer une fois gorgé de sang et d’éviter les désagréments d’une migration non désirée3.L’emploi contemporain de la sangsueDe nos jours, l’emploi de la sangsue est beaucoup plus restreint. Sa réintroduction s’est faite grâce à des travaux menés sur des lambeaux pour traiter essentiellement la congestion veineuse. La sangsue est maintenant couramment utilisée à travers le monde dans le sauvetage de lambeaux ou de doigts fraîchement réimplantés, d’intervention chirurgicale au niveau des oreilles, des lèvres et du nez1. Une recherche rapide de la documentation médicale à l’aide d’un moteur de recherche permet de constater que son utilisation s’étend aussi à des interventions chirurgicales au niveau du sein, de la sphère ORL, au traitement de varices, de paronychie et même dans un cas de réimplantation du pénis pour n’en nommer que quelques-unes. De façon générale, la sangsue devrait être employée dans les cas d’insuffisance veineuse où il y a un apport artériel adéquat et où la réintervention n’est pas souhaitable, désirée ou possible11.Depuis quelques années, les sangsues sont aussi apparues comme une forme de traitement de l’ostéo-arthrose du genou. Une première étude parue en 2003 démontrait un bénéfice sur la douleur après seulement une application des sangsues comparativement à un traitement topique par le diclofénac9. Récemment, une étude randomisée contrôlée démontrait encore une fois un bénéfice sur la perception de la douleur par rapport à un placebo (une sangsue artificielle), avec un résultat supérieur chez le groupe ayant reçu deux applications de sangsues plutôt qu’une seule10. Par contre, aucune des deux études ne peut expliquer le mécanisme par lequel l’effet thérapeutique est produit. L’interaction entre les différents médiateurs de la salive serait possiblement en cause, mais aucune explication claire n’est présentée.En chirurgie plastique, la sangsue s’utilise surtout dans les cas de thrombose veineuse suivant la réimplantation d’un ou de plusieurs doigts ou encore lors de la congestion d’un lambeau fraîchement positionné. Dans une étude menée en 2002 au Royaume-Uni et en République d’Irlande sur l’utilisation des sangsues par les chirurgiens plastiques, 80 % des unités interrogées avaient utilisé des sangsues durant les 5 années précédentes, soit 40 des 50 unités ayant répondu (sur un total de 62 centres pour les deux pays). En moyenne, seulement 10 patients par an requéraient un traitement par les sangsues. Sur les 40 unités utilisant les sangsues, 28 disaient garder de façon routinière des sangsues dans leur pharmacie1.Il existe peu de documentation sur les contre-indications, absolues ou non, à un traitement par la sangsue. On cite une insuffisance artérielle, une réponse immunologique altérée, une prédisposition aux saignements surtout pour les patients opposés aux transfusions, une histoire d’exposition précédente aux sangsues avec une réaction allergique, une prédisposition à une mauvaise cicatrisation ou une capacité de guérison compromise et enfin une incapacité psychologique à recevoir un traitement par une sangsue12.En 2008, les Hirudo medicinalis sont produites par quelques fermes d’élevage spécialisées et elles sont distribuées facilement au milieu médical moyennant un coût oscillant autour de 10 $ par animal.L’efficacitéUne des questions fondamentales concernant le traitement par les sangsues est son efficacité. Peu d’études ont examiné objectivement le rendement du traitement par les sangsues dans les cas de thrombose veineuse. Le traitement traditionnel de la congestion veineuse implique des solutions chirurgicales et non chirurgicales. D’un côté, on trouve les agents thrombolytiques, l’oxygène hyperbare et la sangsue. De l’autre, la réexploration chirurgicale6 qui apparaît comme le traitement de choix lorsque possible12. Sans traitement, le tissu devient peu à peu ischémique, entraînant une nécrose.Des études contrôlées sur des modèles animaux ont montré une meilleure survie des lambeaux après l’utilisation de sangsues6. Par contre, les études chez l’homme sont, de loin, moins bien standardisées. Comme le rapporte De Chalain dans une revue de la documentation médicale, il n’y a pas de consensus sur la fréquence de l’utilisation de sangsues, sur le nombre idéal à utiliser et sur la durée du traitement. La majorité des cas présentés dans la documentation sont axés sur l’obtention d’un résultat cliniquement satisfaisant plutôt que sur des paramètres plus objectivement quantifiables. On parle de « quantité suffisante » de sangsues pour obtenir un résultat adéquat12. De même, il est difficile de comparer des résultats provenant de séries de cas démontrant une survie de « 70 % des lambeaux qui autrement seraient perdus » lorsque l’étude n’est pas effectuée dans un cadre strict de recherche12.Dans certains cas de réimplantation digitale avec sangsue où aucune anastomose veineuse n’a été effectuée, un auteur a rapporté 13 survies sur 14. En contraste, un chirurgien cumulant une expérience de 20 ans en réimplantation d’extrémités hautes n’utilisant pas la sangsue rapportait une survie de 17 % lors de l’apparition de congestion veineuse12.L’efficacité du traitement serait le résultat de deux facteurs. Premièrement, la perte de sang secondaire au traitement par la sangsue diminue la pression comprimant les capillaires, permettant ainsi une augmentation du flot sanguin. Deuxièmement, les médiateurs vasoactifs contenus dans la salive contribueraient directement à augmenter le flot sanguin6.La préparation et la procédureLa peau doit avoir reçu une certaine préparation pour optimiser les chances que la sangsue y prenne son repas. La sangsue est attirée par des facteurs mécaniques tels que le mouvement de la proie, mais aussi via des facteurs chimiotactiques. Les facteurs influençant son union à sa proie incluent, entre autres, la température de la peau, la concentration de sodium et d’arginine sur la peau, le niveau de satiété de l’animal et la présence de sang à la surface de la peau6. Aussi tôt qu’en 1804, le refus de la sangsue à effectuer son travail a été soulevé par un auteur qui recommandait de laver la peau avec de l’eau et du savon, de bien rincer et, si approprié, de raser la peau de très près. Selon ses observations, les pointes des poils mal rasés pouvaient grandement affecter la sangsue au point qu’elle refuse de s’attacher à la peau3. D’ailleurs, des astuces pour stimuler l’animal à prendre un repas n’ont pas tardé à être publiées. On recommandait de frotter la région choisie avec de l’eau sucrée, du lait ou, ce qui était rapporté comme très efficace, une petite quantité de sang frais. Certains allaient même jusqu’à submerger les sangsues dans un peu de vin dilué ou dans un porter chaud pendant quelques instants avant de procéder3.De nos jours, on recommande de laver la peau avec de la saline héparinée chauffée pour favoriser une vasodilatation tout en enlevant les traces d’alcool, d’iode ou de pommade empêchant potentiellement l’attachement. Une aiguille peut être utilisée pour faire une petite ouverture sur la peau, attirant du même coup l’animal avec le sang et indiquant l’endroit exact où l’on souhaite le traitement. Une désinfection par de l’alcool ou une saline hypertonique n’est pas recommandée puisqu’elle pourrait provoquer une régurgitation chez l’animal, augmentant les chances de transmission de pathogènes1.L’attachement de la sangsue à une portion précise de la peau ne va pas de soi. D’abord, les sangsues doivent être maintenues dans un environnement froid pour augmenter leur performance1. La morsure s’effectue habituellement à des températures variant de 33 à 40 °C. Les sangsues ne mordraient que rarement sous 25 °C6. Plusieurs techniques ont été décrites pour circonscrire les morsures à un endroit précis. Au 19e siècle, on utilisait un verre à vin pour contenir l’animal. De cette façon, on pouvait voir l’animal tout en limitant ses mouvements. On utilisait simplement un verre plus petit pour les endroits restreints ou moins uniformes tels la tempe, une paupière ou un testicule3. Plusieurs rapports dans la documentation médicale présentent des techniques pour forcer l’animal à mordre à un endroit précis. On retrouve un verre de plastique perforé en son fond, un barillet de seringue13 ou tout simplement une compresse humide transpercée d’un petit trou en son centre1. Certains ont rapporté l’utilisation d’un corps gras en périphérie de la zone visée de façon à décourager une migration de l’animal13.Une fois attachée, la sangsue demeure en place de 30 à 60 minutes1. On recommande une surveillance serrée pour éviter une migration non désirée ou un détachement prématuré. Dans le cadre d’une étude anglo-irlandaise, près de 30 % des centres interrogés rapportaient une surveillance constante par une infirmière pour la durée entière du traitement. Sinon, les observations se faisaient aux 5 à 10 minutes1. Une fois repue, la sangsue devrait se détacher d’elle-même. On ne devrait pas enlever de force une sangsue, car il peut s’ensuivre de la douleur pour le patient, un saignement prolongé et la destruction de l’animal3. Pour détacher une sangsue, du sel de table peut être appliqué sur la tête et l’animal devrait se dissocier de lui-même de sa proie.Les précautions et les complicationsLa sangsue ne contient aucune enzyme protéolytique au niveau de son tractus digestif. Il s’ensuit que la digestion du sang ne s’effectue que via la flore symbiotique du parasite. Le corollaire est que la sangsue ne peut vivre sans cette flore et, pour cette raison, il est impossible d’obtenir des sangsues « stériles » pour usage médical. La flore intestinale se compose de plusieurs bactéries dont Aeromonas hydrophila, un bâtonnet Gram négatif anaérobique facultatif, est la bactérie prédominante6. D’autres Aeromonadaceæ ont été décrits, tels A. sobria et A. caviæ1. Le reste de la flore se compose principalement de Serratia, Klebsiella et de Pseudomonas6.Les bactéries colonisant la sangsue étant des pathogènes potentiels pour l’homme, il est recommandé d’administrer un traitement antibiotique prophylactique telle une fluoroquinolone (ciprofloxacine) ou un aminoglycoside aussi longtemps que la plaie provoquée par la sangsue n’est pas refermée1. Le premier rapport documenté d’infection à Aeromonas hydrophila suivant l’utilisation de sangsue remonte à 19837. Au 19e siècle, on a cru que la sangsue ne pouvait transmettre des pathogènes via une utilisation multiple bien qu’un rapport datant de 1827 prétendait qu’un enfant avait contracté la syphilis après avoir été traité par une sangsue utilisée auparavant chez un patient contaminé3. Une étude menée en 1994 a identifié chez des sangsues sauvages camerounaises du sang sérologiquement positif pour le VIH et l’hépatite B. La même étude a identifié jusqu’à 11 espèces de bactéries différentes chez des Hirudo medicinalis achetées dans une pharmacie allemande8. Il est donc clair et bien établi que la sangsue peut être un vecteur de microorganismes pathogènes pour l’humain. On ne doit donc jamais réutiliser une sangsue sur un autre patient et pour éviter toute contamination, l’animal devrait être euthanasié et éliminé comme déchet biomédical après utilisation.A. hydrophila peut causer des nécroses majeures aux tissus mous comme aux muscles, des ostéomyélites, des septicémies et même la mort, autant chez des patients sains qu’immuno-incompétents. On mentionne sa capacité à produire des vasculites, des thromboses de même qu’un tableau ressemblant à une infection à Clostridium avec production de gaz1,11,12. Ce pathogène reconnu pour sa capacité à survivre dans des conditions défavorables serait avantagé en présence de tissus traumatisés et dévitalisés. Un débridement adéquat permettrait de réduire les chances de colonisation postopératoire par la bactérie. Ayant un tropisme plus important pour le tissu musculaire, l’utilisation de sangsues à cet endroit demeure plus à risque12.Le taux d’infection exact est difficile à estimer, mais on rapporte un taux variant de 2,4 % à 20 %1. Par contre, l’utilisation d’antibiotiques et le type d’antibiotique utilisé variant d’un milieu à l’autre et d’une époque à l’autre, le taux réel est inconnu. Une étude publiée en 2002 montrait des taux d’infection à Aeromonas hydrophila de 2,4 % à 4,1% dans des hôpitaux français. Par contre, dans cette étude, une des unités possédant son propre aquarium à sangsues aurait été contaminée par de l’eau du robinet infectée avec Aeromonas sp11.D’autres complications potentielles à l’utilisation médicinale de la sangsue sont possibles. Dans une étude sur le traitement de l’ostéoarthrose, 70 % des patients se sont plaints de démangeaisons au site de la morsure9. Cet effet secondaire est toutefois absent chez les doigts réimplantés ou les lambeaux, ces derniers étant insensibles jusqu’à la repousse nerveuse. Quoique rares, on rapporte aussi des anaphylaxies de même que des cicatrisations excessives aux sites de morsures1.Le saignement post-retrait de la sangsue est aussi un effet secondaire potentiel. En 1819, on a rapporté le décès d’une fillette de deux ans par exsanguination après l’application d’une seule sangsue1. Plusieurs décès similaires ont été rapportés au 19e siècle, au point où l’on recommandait de placer, si possible, les sangsues au-dessus d’organes solides tel un os pour permettre une pression en cas de saignement excessif. Il fallait parfois même refermer la morsure à l’aide de matériel de suture, agent cautérisant ou plâtre de Paris3. Aujourd’hui, on recommande de faire un suivi de l’hémoglobine quotidiennement à la suite d’un traitement, surtout chez les enfants1. Dans l’étude sur l’ostéoarthrose en 2003, un patient a saigné pendant 12 heures après le retrait de la sangsue. Une diminution de l’hémoglobine a été détectée chez les patients traités, mais a été jugée non significative9.L’acceptationIl existe très peu de documentation sur l’acceptation du traitement par les patients. La morsure de sangsue est dite sans douleur et plusieurs auteurs ont pensé que leur salive contenait un agent anesthésique local. Par contre, aucune étude n’a pu le démontrer6. Dans le cas de doigts ou de lambeaux fraîchement opérés, la peur de perdre le doigt ou le lambeau semble plus forte que tout et le traitement par les sangsues est rarement rejeté, ce dernier étant perçu comme le dernier recours possible6. Une étude anglo-irlandaise sur les pratiques en chirurgie plastique a démontré que plus de la moitié des centres utilisant la sangsue offraient régulièrement un counseling sur leur utilisation. Environ 1 sur 10 offrait des informations écrites ou une aide psychologique aux patients. Seuls 4 centres sur les 40 ont essuyé un refus de la part de patients au cours des 5 années précédentes, mais sans en quantifier le nombre1.ConclusionAprès un essor incroyable puis une retraite de près de 150 ans, la sangsue effectue un retour remarqué et apprécié dans la communauté médicale. Ce petit invertébré se révèle maintenant un allié de taille dans le traitement de la congestion veineuse avec des preuves scientifiques qui s’accumulent pour justifier son utilisation, bien que des études plus rigoureuses chez l’humain manquent encore. Évidemment, la sangsue ne se substituera jamais à une technique chirurgicale précise et minutieuse, mais elle contribuera à l’amélioration d’une complication souvent désastreuse en clinique. Son usage dépasse le cadre de la chirurgie plastique et soulage maintenant la douleur chronique chez des patients arthrosiques. L’avenir nous réservera peut-être d’autres surprises dans l’emploi de cet animal ou ses dérivés.Peu d’entre nous auront l’occasion de travailler avec des sangsues. Par contre, nous pouvons tous faciliter son acceptation et sa diffusion en ayant une meilleure connaissance de l’animal et de ses capacités. Car il y a là bien plus qu’un parasite de lac ou un appât pour la pêche; il s’agit maintenant d’un raffinement de l’évolution mis au service de la médecine. C’est une question de perception !Références MD, DMV, M.B.A. MD, Service de chirurgie plastique, département de chirurgie, CHUM.… MD, CM, FRCSC, Service de chirurgie plastique, département de chirurgie, CHUM.

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