Les nouvelles directives redonnent du «bon sens» à la prescription d’opioïdes

J’ai examiné de près les nouvelles lignes directrices canadiennes sur la prescription d’opioïdes (2024) publiées par le Michael DeGroote National Pain Centre de l’Université McMaster.Le groupe d’experts commence par ce qui suit: «DÉCLARATION DE BONNE PRATIQUE: Les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse à qui l’on a prescrit des opioïdes ne doivent pas être soumis à une diminution forcée ou volontaire de leur dose.»J’ai résumé ici quelques-uns des points clés: Avant d’envisager un traitement aux opioïdes de la douleur chronique non cancéreuse, optimiser les thérapies sans opiacés et non pharmacologiques [recommandation forte].Chez les patients souffrant de douleurs chroniques problématiques, sans trouble de l’usage de substances passé ou présent, sans trouble psychiatrique ou sans antécédent de surdose d’opioïdes, un traitement par opioïdes doit être envisagé si les thérapies non opioïdes disponibles se sont révélées inefficaces [recommandation forte].Chez les patients présentant une douleur chronique problématique malgré l’optimisation d’un traitement non opioïde, avec des antécédents d’overdose ou un trouble actif de la consommation d’alcool, le panel recommande de ne pas proposer au patient d’essayer les opioïdes [recommandation forte].Chez les patients souffrant de douleurs chroniques problématiques malgré l’optimisation d’un traitement non opioïde, avec des antécédents de troubles liés à l’utilisation de substances ou de maladies mentales, ou de troubles mentaux actifs, le groupe d’experts suggère de ne pas proposer au patient d’essayer les opioïdes [recommandation conditionnelle].Chez les patients souffrant de douleur chronique et soumis à un traitement opioïde, le groupe d’experts suggère des doses ne dépassant pas 80 mg d’équivalents morphiniques par jour [recommandation conditionnelle], et rarement des doses supérieures à 150 mg d’équivalents morphiniques par jour [recommandation forte].Chez les patients souffrant de douleur chronique à qui l’on a déjà prescrit des opioïdes et qui souffrent d’une douleur problématique persistante et/ou d’effets secondaires problématiques, le groupe d’experts suggère une rotation des opioïdes [recommandation conditionnelle].Chez les patients souffrant de douleur chronique avec un traitement opioïde stable à long terme pour une douleur chronique non cancéreuse, le groupe d’experts recommande de discuter (à plusieurs reprises tous les 6 à 12 mois) d’un essai de réduction progressive des opioïdes jusqu’à la dose efficace la plus faible, pouvant aller jusqu’à l’arrêt du traitement [recommandation forte].Chez les patients souffrant de douleur chronique qui s’engagent dans une diminution volontaire des opioïdes, mais qui rencontrent des difficultés, il est suggéré de solliciter un soutien multidisciplinaire [recommandation conditionnelle].Le groupe d’experts explique qu’«une recommandation conditionnelle souligne l’importance de prendre en compte la situation unique du patient et représente un mandat pour une prise de décision partagée afin de s’assurer que toutes les décisions sont cohérentes avec les valeurs et les préférences de chaque patient».À toutes fins utiles, cette recommandation est la meilleure et la plus sensée que j’aie vue au cours des 15 dernières années. Après les directives NOUGG de 2009, les choses se sont resserrées et durcies avec les directives américaines et canadiennes qui ont suivi. Compte tenu de la grave épidémie d’opioïdes, j’ai souvent eu l’impression que nous avions jeté le bébé avec l’eau du bain. Les médecins de famille étaient effrayés à l’idée de prescrire un opioïde, même sur les conseils d’un spécialiste de la douleur. Certains de nos patients pour lesquels les opioïdes sont le seul traitement raisonnable ont été privés de leur qualité de vie, ou des patients ont été stigmatisés en raison d’un traitement opioïde à long terme, faible ou modeste, pour des indications tout à fait appropriées. Pour la première fois depuis tant d’années, je peux dire qu’il y a du «bon sens» et du respect pour la situation unique de chaque patient, sans s’écarter des meilleures pratiques, de la prudence et de l’atténuation des risques. La Dre Angela Mailis est professeure adjointe de clinique à la Faculté de médecine de l’Université de Toronto et directrice du Pain & Wellness Centre à Vaughn, en Ontario.

Les nouvelles directives redonnent du «bon sens» à la prescription d’opioïdes

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