Le réseau face au tsunami gris

Le vieillissement du Québec n’est plus une projection lointaine. C’est une certitude. D’ici 2031, une personne sur quatre aura plus de 65 ans, et les patients très âgés occuperont une place croissante dans le réseau. Pour la Dre Julia Chabot, gériatre au Centre hospitalier de St. Mary et présidente de l’Association des médecins gériatres du Québec (AMGQ), le constat est clair : le système subit encore trop cette transformation au lieu de l’anticiper.À la tête d’une spécialité qu’elle veut mieux faire (re)connaître, la clinicienne plaide pour une gériatrie plus accessible, mieux intégrée à la première ligne et capable d’intervenir avant que les situations ne se dégradent. Dans cette grande entrevue, elle parle de complexité clinique, de proches aidants, de relève, de gériatre répondant, mais aussi de musique, de maternité et de sa vision profondément humaine du soin.La tendance démographique est inéluctable : la population québécoise vieillit et va continuer de vieillir. À vos yeux, le réseau de la santé anticipe-t-il réellement cette transformation ?Dre Julia Chabot : Je vais être très franche : non. Je pense qu’on la subit encore. Ce qui est malheureux, c’est que ça fait longtemps qu’on sait que le vieillissement de la population s’accélère. Je me souviens d’être au primaire et qu’on nous parlait déjà de la pyramide inversée, avec une population âgée qui allait devenir beaucoup plus importante.Il faut surtout regarder les plus âgés parmi les aînés. À l’horizon 2050-2060, environ le quart des 65 ans et plus aura 85 ans et plus. Or, ce sont souvent les plus âgés qui utilisent davantage le système de santé.Ce qui m’inquiète, ce n’est pas seulement le nombre. C’est la capacité du réseau à l’absorber et la complexité des besoins. C’est une belle chose, au fond, parce que cela montre que les avancées médicales et de santé publique permettent aux gens de vivre plus longtemps. On devrait en être fiers. Mais la réalité clinique, c’est que nous voyons des personnes très âgées, avec plus de comorbidités, plus de médicaments, et des besoins plus lourds. Il faut que notre système soit formé et adapté à cette réalité.« On devrait être fiers du vieillissement de notre population. C’est aussi le résultat des avancées médicales et de santé publique. Mais il faut que le réseau soit formé et adapté à cette réalité. »Dans la pratique, qu’est-ce qui distingue la prise en charge d’un patient âgé vulnérable de celle d’un adulte plus jeune ?On a conçu un système où, à la base, la personne se présente avec un problème. Idéalement, on évalue ce problème, on le traite, puis on peut retourner la personne à la maison sans l’hospitaliser. Mais avec les personnes âgées vulnérables, ce n’est souvent pas comme ça que les choses se présentent.À l’urgence, par exemple, on voit parfois seulement le dessus de l’iceberg. Une personne âgée peut arriver parce qu’elle est confuse ou parce qu’elle a fait une chute. Mais il faut comprendre pourquoi elle est tombée, quelles sont les conséquences de cette chute, pourquoi elle est confuse, quels médicaments elle prend, quels sont ses problèmes de santé, comment ça se passe à la maison. On peut se retrouver avec cinq, six ou sept problématiques à adresser dans une seule visite.Cette complexité se voit aussi dans la médication. Qu’est-ce que cela change dans le travail des médecins et des pharmaciens ?La médication, chez notre population vieillissante, est un énorme défi. On peut prescrire un médicament, la personne développe un effet indésirable et on ne reconnaît pas toujours que c’en est un. On risque alors de traiter ce nouveau symptôme avec un autre médicament. C’est la fameuse cascade médicamenteuse.Il y a aussi un enjeu de coordination. Ce n’est pas rare de voir un profil pharmacologique avec plusieurs médecins prescripteurs. Chaque spécialiste arrive avec son chapeau : le cardiologue regarde avec son regard de cardiologue, le néphrologue avec son regard de néphrologue, et ainsi de suite. Chacun veut bien faire selon ses lignes directrices.Je me rappelle un atelier, quand j’étais résidente en médecine interne. On devait s’assurer qu’un patient avec plusieurs problèmes – insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, AVC – avait toutes les bonnes médications selon les lignes directrices. À la fin, on se retrouvait avec une liste de médicaments presque impossible, parfois avec des traitements qui se contredisaient. La conclusion, c’était exactement ça : oui, il y a les lignes directrices, mais il y a surtout la personne devant nous. Ces ajustements demandent une vraie expertise. Le rôle du pharmacien est donc essentiel, parce qu’on ne peut pas y arriver autrement qu’en travaillant en équipe.Toutes les personnes âgées n’ont pas besoin de voir un gériatre. Cela dit, à quel moment la première ligne devrait-elle vous solliciter ?Ce n’est pas seulement une question d’âge, c’est aussi une question de fonction. Il y a des personnes âgées qui vont très bien, et j’ai énormément de respect pour ce que font mes collègues de première ligne. Ils sont capables de prendre en charge une grande partie de la population vieillissante.Le gériatre arrive plutôt en deuxième ligne, pour les situations plus complexes. Les cas classiques, ce sont par exemple des troubles cognitifs qui ne se présentent pas comme une maladie d’Alzheimer typique, une polypharmacie importante, des chutes à répétition, des problèmes de mobilité ou des situations psychosociales très complexes. Dans ces contextes, on vient soutenir la première ligne.L’enjeu, c’est aussi de ne pas attendre que la situation soit devenue critique. Quand un proche aidant dit qu’il a remarqué quelque chose sur le plan cognitif, il ne faut pas simplement se dire : « Elle a 85 ans, c’est normal que sa mémoire ne soit pas parfaite. » On peut faire un test, un bilan. Au pire, c’est rassurant. Mais s’il y a un début de perte d’autonomie, mieux vaut nous contacter plus tôt que trop tard.Où voyez-vous les plus grandes failles du réseau dans la prise en charge des personnes âgées vulnérables ?La réponse, malheureusement, c’est un peu partout. On voit encore trop les choses en silos. La personne âgée arrive à l’urgence, elle est suivie en clinique externe, elle a peut-être besoin de soutien à domicile, elle est peut-être en lien avec le CLSC, elle a peut-être aussi un trouble neurocognitif. Mais les programmes et les plans sont souvent pensés séparément, comme le plan Alzheimer, par exemple.Or, la personne ne vit pas ses soins en catégories administratives. Elle navigue dans tout ça en même temps. Il faut donc regarder sa trajectoire comme un continuum, pas comme une suite de morceaux séparés.Le problème, c’est que nos systèmes ne communiquent pas toujours entre eux. On n’a pas nécessairement accès aux notes d’une autre clinique ou d’un autre centre hospitalier. Il m’arrive de découvrir, après deux ou trois jours d’hospitalisation, qu’un patient est déjà suivi en gériatrie ailleurs. Toute cette coordination devient très complexe.Et quand le réseau ne coordonne pas, ce sont souvent les proches aidants qui le font. Ils rappellent les rendez-vous, accompagnent la personne, parlent avec le CLSC, amènent les informations. J’ai souvent des proches aidants qui arrivent en clinique avec un cartable rempli de documents. C’est extrêmement précieux pour nous, mais c’est aussi un poids énorme qu’on leur demande de porter.« Le tsunami gris s’en vient. On ne peut plus empêcher la vague, mais on peut encore installer un gros coussin gonflable pour éviter que le réseau soit complètement submergé. »Vous portez, à l’AMGQ, l’idée d’un Programme québécois de gériatrie, qui inclurait notamment le gériatre répondant et des infirmières pivots. Est-ce une façon de sortir de cette logique de silos ?Oui, c’est exactement l’objectif. On veut trouver des façons concrètes d’améliorer le réseau et d’augmenter sa capacité à faire face au vieillissement de la population. On parle surtout des personnes qui ont un vieillissement plus difficile, plus complexe. Il faut travailler sur la coordination, sur l’accès à l’expertise gériatrique, mais aussi s’assurer que la personne âgée et son proche aidant restent au centre des soins.Le principe du gériatre répondant est assez simple : permettre à un intervenant de première ligne – médecin de famille, IPS, équipe de CLSC – de discuter rapidement d’un cas complexe avec un gériatre. Ça peut se faire au téléphone, par Teams, ou même avec une rencontre sur place dans certains cas. Mais pour que ça fonctionne, il faut que ce soit structuré et coordonné.Je n’ai jamais rencontré quelqu’un qui était contre cette idée. Je sens une réelle intention, autant du côté de Santé Québec que du Ministère. La bonne nouvelle, c’est qu’il y a maintenant du financement prévu dans l’accord-cadre entre la Fédération des médecins spécialistes du Québec et le gouvernement. Les projets pilotes initialement prévus n’avaient pas pu être lancés, notamment à cause de changements administratifs. Maintenant, je suis très pressée que ça puisse repartir.Vous rappelez régulièrement qu’il faudrait aujourd’hui environ 225 gériatres au Québec, alors qu’on en compte 165. Comment attirer davantage de relève vers cette spécialité ?Ce calcul repose sur un ratio d’environ un gériatre pour 4000 personnes de 75 ans et plus. Et ce chiffre est dynamique : si on se projette en 2031, il faudrait plutôt autour de 289 gériatres pour répondre aux besoins. Or, on ne forme pas des gériatres en quantité astronomique présentement.Je pense que la clé, c’est l’exposition. Des étudiants arrivent parfois en stage sans intérêt particulier pour la gériatrie, puis découvrent une spécialité qu’ils ne connaissaient pas vraiment. Ils voient la complexité, le travail d’équipe, la relation avec les patients et les proches, la possibilité d’avoir un impact très concret. C’est souvent comme ça qu’on suscite des vocations. Cette exposition est d’autant plus importante que certaines facultés ont retiré le stage obligatoire en gériatrie à l’externat.Il faut aussi changer le regard sur le vieillissement. Si on présente toujours les personnes âgées comme un fardeau pour le réseau, ce n’est pas très attirant. Le vieillissement est aussi le reflet d’une société qui a réussi à faire vivre les gens plus longtemps. Il faut valoriser le fait de prendre soin des aînés, et montrer que la gériatrie est une spécialité stimulante, humaine et essentielle.Vous êtes la première femme à présider l’AMGQ, vous vous apprêtez à devenir mère et vous portez aussi des projets autour de la musique en soins gériatriques. Qu’est-ce que cela dit de votre manière de concevoir la médecine ?J’aime essayer des choses. À St. Mary, j’ai la chance d’avoir un beau terrain de jeu, avec une administration très ouverte quand on arrive avec de nouvelles idées. C’est ce qui nous permet d’innover, que ce soit dans les trajectoires de soins ou avec des projets comme celui que nous menons avec Alexandra Stréliski.Je suis musicienne de formation. Avant la médecine, j’ai été chanteuse classique pendant des années, et j’ai toujours pensé que la musique avait quelque chose de plus à apporter. Pour moi, ce projet est une façon de mettre ensemble mes deux passions. C’est aussi une façon de ramener dans ma pratique un deuil que j’ai fait en choisissant la médecine plutôt qu’une carrière de musicienne.Quant au leadership, je pense que les femmes ont encore parfois peur d’aller vers ces postes. Je ne sens pas que j’ai eu à briser quelque chose, parce que j’ai rencontré beaucoup d’ouverture. Mais il reste cette question : est-ce que je peux être médecin, maman, chercheuse, présidente d’association ? Moi, je me dis : je vais l’essayer. Il ne faut pas être gênée de prendre sa place.> Complément webAu Centre hospitalier de St. Mary, vous avez développé un modèle de soins gériatriques plus intégré. Qu’est-ce que cette expérience peut apprendre au reste du réseau ?Ce que nous avons développé à St. Mary n’est pas un modèle parfait, et je ne veux pas donner l’impression qu’il n’existe pas d’autres bons modèles ailleurs. Plusieurs collègues gériatres ont aussi développé des choses qui fonctionnent très bien. Mais je pense que notre expérience montre qu’on peut avoir un impact important quand on accepte de travailler autrement.À l’urgence, nous avons mis en place une équipe multidisciplinaire dédiée aux personnes âgées, avec des infirmières de gériatrie, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des travailleurs sociaux. L’idée, c’est de ne pas attendre que la consultation arrive trop tard. On évalue plus tôt, on partage les informations, puis on distribue les tâches selon les besoins du patient. Parfois, ce dont la personne a besoin, ce n’est pas d’abord du gériatre, mais d’un physiothérapeute, d’un travailleur social ou d’un pharmacien. Il faut que le bon professionnel voie le bon patient au bon moment.La Fondation de St. Mary a accepté de financer, pendant environ 18 à 20 mois, les salaires de cette équipe multidisciplinaire, ce qui n’est pas habituel pour une fondation. Cela nous a permis de faire une preuve de concept. Pendant cette période, nous avons mesuré les effets du modèle : les hospitalisations ont diminué d’environ 16 %, la durée moyenne de séjour à l’urgence a été réduite de 11,5 heures, et la durée de séjour des patients hospitalisés a diminué d’environ cinq jours. Quand nous avons présenté ces résultats, le modèle a été pérennisé par la direction.Est-ce un modèle transférable ailleurs au Québec ?Pas tel quel, parce que chaque milieu a sa réalité, son volume, ses ressources et sa culture. Mais les principes, eux, sont transférables : arriver plus tôt dans la trajectoire, travailler en équipe, évaluer plusieurs dimensions en parallèle et ne pas regarder seulement l’épisode de soins à l’urgence, mais toute la trajectoire de la personne âgée.Nous en avons déjà un peu parlé, mais à quoi ressemblerait, dans la vraie vie, le rôle du gériatre répondant auprès de la première ligne ?Il s’agirait de permettre à un intervenant de première ligne de discuter rapidement d’un cas complexe avec un gériatre. Cela peut être un médecin de famille, une IPS, une équipe de CLSC, et pas seulement un médecin. On pourrait imaginer un contact du lundi au vendredi, par téléphone, par Teams, ou même avec la possibilité de se déplacer dans certains cas, par exemple en CLSC.Mais il ne suffit pas de dire qu’il y aura un gériatre « au bout du fil ». Il faut que ce soit structuré. Il doit y avoir un processus de triage, parce que les besoins ne sont pas toujours les mêmes. Parfois, la meilleure réponse ne sera pas une consultation en gériatrie, mais une référence au CLSC, un ajustement de la médication, une discussion avec l’équipe de soins à domicile ou un conseil donné à l’équipe déjà en place.Ce qui est intéressant, c’est l’aspect synchrone. À St. Mary, il arrive que des collègues médecins de famille m’appellent pour discuter d’un cas. En cinq ou six minutes, on peut parfois débloquer une situation. C’est beaucoup plus simple que d’écrire un long courriel ou de passer par plusieurs démarches administratives.Le modèle pourrait aussi être complémentaire à d’autres outils, comme le CRDS ou le conseil numérique. Ce n’est pas la même chose. Le gériatre répondant vise surtout à rapprocher la deuxième ligne de la première ligne, pour que l’expertise soit accessible avant que la situation ne se détériore ou que le patient se retrouve à l’urgence. Quant aux pharmaciens, on n’en avait jamais parlé explicitement dans le projet, mais j’aime beaucoup l’idée qu’ils puissent aussi y avoir accès. C’est quelque chose que je veux proposer.« Il ne suffit pas d’avoir un gériatre au bout du fil. Il faut que ce soit structuré, coordonné, et que la bonne réponse soit donnée au bon moment. »Vous mettez aussi de l’avant l’idée d’infirmières pivots en gériatrie. Quel rôle pourraient-elles jouer ?L’idée s’inspire un peu de ce que l’on connaît déjà en oncologie. Quand une personne âgée vulnérable manifeste plusieurs besoins, il faut quelqu’un qui puisse aider à faire les liens entre la clinique, le CLSC, le soutien à domicile, les organismes communautaires, les proches aidants et les autres professionnels. Sinon, la personne et sa famille se retrouvent à naviguer dans un système très complexe.C’est particulièrement vrai quand il y a un trouble neurocognitif. On ne peut pas toujours demander à la personne de raconter tout son parcours médical, ses rendez-vous, ses suivis ou les services qu’elle reçoit. Ce sont donc souvent les proches aidants qui deviennent les coordonnateurs de fait.Il faut évidemment les impliquer, parce qu’ils connaissent très bien la personne. Mais il ne faut pas leur ajouter un poids de coordination démesuré. Une infirmière pivot pourrait soutenir cette navigation, orienter vers les bons services et s’assurer que les différents morceaux du réseau se parlent davantage. L’objectif, ce n’est pas de remplacer les proches aidants, c’est de mieux les appuyer.Vous avez aussi critiqué le financement du plan québécois sur la maladie d’Alzheimer et les autres troubles neurocognitifs. Est-ce un bon exemple de l’écart entre les intentions et les moyens ?Les intentions sont là, et les choses à faire sont claires. La politique, les axes, ce qui est écrit dans le plan : on est d’accord. L’enjeu, c’est le financement. Quand on regarde le budget accordé, on parle de 23,6 M$ sur cinq ans. Cela revient à environ 53 $ par patient la première année, puis à 29 $ par patient les années suivantes. Ce sont de très petits montants à l’échelle du réseau, surtout quand on sait qu’il y aura davantage de personnes avec des troubles neurocognitifs dans les prochaines années.Et ce n’est pas seulement une question de diagnostic. Il faut aussi du suivi, du soutien à domicile, de l’accompagnement pour les proches aidants. Si on n’a pas les ressources pour intervenir plus tôt, on retrouve les patients à l’urgence ou à l’hôpital, dans une logique de porte tournante.Faut-il rendre le vieillissement incontournable dans les formations en santé ?Oui, parce que la majorité des professionnels de la santé vont prendre soin de personnes âgées, peu importe leur domaine. Ce n’est pas seulement un enjeu pour les futurs gériatres. Un médecin de famille, un pharmacien, une infirmière, une IPS, un physiothérapeute, un ergothérapeute ou un travailleur social vont tous rencontrer cette réalité.C’est pour ça que l’exposition est si importante. Quand les étudiants sont exposés à la gériatrie, ils découvrent souvent une spécialité très différente de l’image qu’ils pouvaient en avoir. Si je n’avais pas fait de stage en gériatrie, je ne serais probablement pas gériatre aujourd’hui. Je n’aurais pas su que j’aimais travailler avec des personnes âgées.Même si la personne ne devient pas gériatre, elle repart avec des outils. J’ai eu un étudiant en médecine qui a fait un stage avec nous et qui est aujourd’hui résident senior en orthopédie. Il me disait récemment qu’il savait mieux quelles doses de médicaments donner pour le contrôle de la douleur en postopératoire chez ses patients âgés. Il ne donnera pas les mêmes doses à une personne âgée qu’à une personne de 40 ans. Ce réflexe peut prévenir des effets indésirables, par exemple avec les opioïdes, qui peuvent rendre une personne âgée plus confuse, plus constipée, et prolonger l’hospitalisation.C’est ce qui m’inquiète quand certaines facultés de médecine retirent le stage obligatoire en gériatrie à l’externat. Je comprends qu’il y a beaucoup de contenus à intégrer dans la formation, mais le vieillissement va toucher toute la pratique. Si on veut que le réseau soit mieux préparé, il faut que les professionnels soient formés à cette réalité dès le départ.Vous portez aussi à St. Mary un projet de réalité virtuelle musicale avec la compositrice Alexandra Stréliski, notamment auprès de patients âgés hospitalisés après une chirurgie orthopédique. L’idée est d’évaluer si cette expérience peut avoir un effet sur la douleur et, éventuellement, sur le recours à certains médicaments. Est-ce que la musique peut réellement devenir une intervention de soins ?Je l’espère, mais il faut le démontrer. Pour moi, la musique n’est pas seulement quelque chose de récréatif. Elle peut aussi devenir un outil thérapeutique, à condition d’être étudiée sérieusement.Le projet avec Alexandra Stréliski vise justement à regarder ce que la musique peut apporter dans un contexte clinique. On s’intéresse notamment aux patients âgés hospitalisés après une chirurgie orthopédique. L’idée, c’est de voir si une expérience musicale immersive peut aider à diminuer la douleur, à favoriser la distraction, à stimuler la sécrétion d’endorphines et, éventuellement, à réduire le recours à certains médicaments, comme les opioïdes.Ce qui m’intéresse aussi, c’est le potentiel auprès des personnes qui ont des troubles neurocognitifs et de leurs proches aidants. Est-ce que la musique peut aider à reconnecter les gens entre eux ? On voit souvent la technologie comme un obstacle à l’humain. Mais peut-être qu’elle peut aussi devenir un facilitateur, si elle est utilisée de la bonne manière.Ce sont des projets qui font du bien, mais il faut garder une rigueur scientifique. Si on veut un jour intégrer la musique dans les soins, il faut être capable d’en démontrer les effets.

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