Le régime public d’assurance médicaments - Mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception

C’est en 1997 que le régime général d’assurance médicaments a été mis en place. Celui-ci garantit à toutes et tous un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par leur état de santé. Pour ce faire, chaque citoyen a l’obligation de détenir, en tout temps, une assurance couvrant les médicaments. Ainsi, une personne admissible à un régime privé a l’obligation d’y adhérer et de couvrir son conjoint et ses enfants, s’il y a lieu. Seules les personnes qui ne sont pas admissibles à un régime privé peuvent s’inscrire au régime public d’assurance médicaments, administré par la Régie. Actuellement, près de 3,4 millions de personnes sont couvertes par le régime public, et environ 4,3 millions détiennent une assurance privée.Le régime général prévoit que les médicaments remboursés sont ceux inscrits à la Liste de médicaments. Celle-ci inclut, entre autres, la mesure des médicaments d’exception et la mesure du patient d’exception. Relativement à ces mesures, trois organismes gouvernementaux ont un rôle à jouer.D’abord, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) évalue les avantages cliniques et les coûts des médicaments afin de donner des avis au ministre de la Santé pour la mise à jour de la liste. Il conseille également le ministre sur l’inscription des médicaments d’exception et en détermine les indications donnant droit au paiement.Le ministre de la Santé, sur avis de l’INESSS, établit par règlement la liste, qui mentionne les médicaments (incluant ceux d’exception) et les fournitures dont le coût est garanti par les régimes public et privés. De plus, par l’intégration de la mesure du patient d’exception à l’annexe XIV de la liste, le ministre détermine les conditions de couverture, dans des situations exceptionnelles, de médicaments ne figurant pas à cette liste, ainsi que de médicaments d’exception prescrits pour des indications thérapeutiques autres que celles qui y sont prévues.Enfin, la couverture des médicaments d’exception et des médicaments demandés au moyen de la mesure du patient d’exception nécessite une autorisation préalable. Chaque assureur privé détermine comment il administre ces mesures. Pour les personnes assurées par le régime public, c’est la Régie qui évalue les demandes d’autorisation. Pour les médicaments d’exception, les décisions de la Régie se fondent sur les indications donnant droit au paiement, déterminées par l’INESSS. De plus, la Régie détermine les médicaments d’exception pouvant être codifiés, assure le suivi de l’utilisation de la codification et met en place des mesures de redressement en cas d’utilisation inadéquate.Pour la mesure du patient d’exception, les décisions se basent sur des critères fixés par règlement et mentionnés dans la liste.En ce qui a trait à l’accessibilité des médicaments dans les établissements de santé, c’est la Loi sur les services de santé et les services sociaux qui en précise les limites. La Liste de médicaments – Établissements, dressée par le ministre de la Santé sur les recommandations de l’INESSS, définit le cadre général de la fourniture de médicaments. Néanmoins, pour des motifs de nécessité médicale particulière, les établissements de santé ont la latitude voulue pour utiliser des médicaments non inscrits à la Liste de médicaments – Établissements ou non commercialisés au Canada. Il revient alors au CMDP de l’établissement d’autoriser et d’encadrer cette pratique. Ces situations exceptionnelles devraient, faire l’objet d’une règle d’utilisation.Quelques chiffres concernant ces mesures d’exception dans le régime publicAu 1er février 2012, 238 médicaments étaient inscrits à la liste en tant que médicaments d’exception. En 2010-2011, la Régie a traité 395 000 demandes d’autorisation pour des médicaments d’exception et 21 101 demandes pour des médicaments relativement à la mesure du patient d’exception. Durant cette même période, le coût des premiers s’est élevé à 644 millions $ et celui des seconds, à 56 millions.Pour obtenir de l’information supplémentaire sur les sujets traités dans cet article, la Régie vous invite à consulter la rubrique « Médicaments d’exception et Patient d’exception » dans la section « Professionnels » au www.ramq.gouv.qc.ca.

Le régime public d’assurance médicaments - Mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception

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