L’administration précoce d’hydrocortisone améliore la survie des patients atteints de pneumonies communautaires

Des scientifiques du Centre hospitalier régional universitaire de Tours, dans l’ouest de la France, et de l’INSERM (l’Institut national de la santé et de la recherche médicale) se sont demandé si les effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs des glucocorticoïdes pouvaient réduire la mortalité des patients souffrant de pneumonie sévère acquise dans la communauté. Après un essai de phase 3, multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé, ils ont démontré que l’hydrocortisone administrée précocement améliore leur survie. Des résultats «très encourageants» considérant «la prévalence élevée des pneumonies en population générale et la bonne maîtrise de l’hydrocortisone», souligne l’INSERM dans un communiqué. La pneumonie communautaire reste un problème majeur de santé publique. On a dénombré 489 millions de cas d’infections des voies respiratoires inférieures dans le monde en 2019. La même année, c’était la neuvième cause de décès aux États-Unis et la première en termes de décès par infection (environ 50 000 morts). Dans les pays dits développés, le taux mensuel de décès parmi les patients hospitalisés pour une pneumonie acquise dans la communauté (PAC) est d’environ 10 à 12%; ce taux pouvant atteindre 30% chez les patients bénéficiant de ventilation mécanique. La PAC «peut entraîner une inflammation pulmonaire et systémique intense, qui se traduit par une altération des échanges gazeux, une septicémie et une défaillance des organes, ainsi qu’un risque accru de décès. Les glucocorticoïdes ont de puissantes activités anti-inflammatoires et immunomodulatrices qui atténuent les conséquences de la pneumonie», notent les chercheurs dans l’étude publiée dans le New England Journal of Medicine. Ils soulignent que la littérature médicale montre que les corticoïdes de synthèse facilitent l’évolution de pneumonies communautaires moins sévères (non hospitalisées en soins intensifs). Pour les formes sévères, une amélioration de la survie a déjà été évoquée, mais sans preuve définitive. Financé par le ministère français de la Santé, l’essai CAPE COD (pour Community-Acquired Pneumonie: Evaluation of COrticosteroiDs) devait donc permettre de déterminer si l’hydrocortisone pouvait apporter un bénéfice dans la prise en charge des formes sévères en réduisant la mortalité à 28 jours chez les patients admis dans une unité de soins intensifs. Il a été mené dans 31 centres hospitaliers français en incluant tous les patients adultes admis en unité de soins intensifs pour une pneumonie communautaire sévère, sauf s’ils étaient non intubables, avaient un choc septique ou si la pneumonie était causée par la grippe, soit un total de 800 participants. Tous ont reçu une prise en charge conforme aux recommandations (soins, antibiothérapie, prise en charge respiratoire…). Ils ont été séparés en deux groupes randomisés: les premiers ont reçu de l’hydrocortisone IV en continu (200 mg/jour pendant quatre jours), les seconds un placebo. En fonction de l’amélioration clinique, l’équipe médicale décidait ensuite de poursuivre les corticoïdes durant 4 ou 10 jours supplémentaires, la dose étant réduite progressivement puis interrompue au moment de la sortie des soins intensifs. «Un résultat majeur» Après quatre semaines, la mortalité était de 6,2% chez les patients traités à l’hydrocortisone, et de 11,9% chez ceux ayant reçu le placebo, une différence statistiquement significative (p=0,006). La mortalité à 90 jours restait plus basse dans le groupe traité à l’hydrocortisone. La proportion de patients ayant été intubés était également plus basse dans le groupe hydrocortisone (18% contre 29,5%) de même que parmi ceux ayant reçu des médicaments vasoconstricteurs (15,3% contre 25%). Lire aussi: Virus respiratoire syncytial: d’épidémie récurrente à épidémie précoce En termes de tolérance, 70 évènements indésirables ont été recensés au 28e jour dans le groupe hydrocortisone et 99 dans le groupe placebo. La fréquence des infections nosocomiales et des hémorragies gastro-intestinales a été similaire dans les deux groupes. Les patients traités à l’hydrocortisone ont par ailleurs reçu des doses plus élevées d’insuline au cours des sept premiers jours de traitement. «Ainsi, cette étude montre bien une augmentation de survie chez les patients atteints de pneumonie communautaire grave admis en réanimation. C’est un résultat majeur, car cet effet suspecté n’avait jamais été prouvé à ce jour», souligne le communiqué de l’INSERM, en précisant que «l’hydrocortisone est un médicament ancien, au profil de sécurité parfaitement connu, peu coûteux, et disponible facilement». Les mécanismes expliquant cette efficacité demeurent assez mal connus. Les chercheurs évoquent «un effet de réduction de l’inflammation pulmonaire, une modulation de la réponse du système immunitaire, et sans doute d’autres mécanismes». D’autres analyses seront prochainement menées en France afin de mieux les comprendre.

L’administration précoce d’hydrocortisone améliore la survie des patients atteints de pneumonies communautaires

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