La réduflation de la médecine familiale

Il existe un mot pour désigner ce qui se produit lorsque l’emballage reste le même, mais qu’il y a moins de contenu à l’intérieur. À l’épicerie, on appelle cela la réduflation. En médecine familiale, le même processus est à l’œuvre depuis des années et nous n’avons toujours pas de nom approprié pour le désigner. Le phénomène est réel, ses conséquences sont importantes, et sa cause est structurelle plutôt que professionnelle.Il mérite d’être examiné franchement.La vocation initiale de la médecine familialeLorsque j’ai terminé ma résidence en médecine familiale, les attentes étaient sans équivoque. Un médecin de famille nouvellement diplômé devait être capable de faire accoucher ses propres patientes, de les suivre à l’hôpital, de suturer des lacérations au cabinet, de réaliser des biopsies et des injections articulaires, d’insérer des DIU, d’assurer les soins prénataux, d’administrer les vaccins pédiatriques, d’effectuer les visites de suivi de santé des enfants et de prendre en charge la santé mentale, de l’évaluation au traitement continu. Vous étiez formé pour traiter et prendre en charge chaque affection comme s’il n’y avait pas de spécialistes disponibles, parce qu’au Canada, souvent, il n’y en a pas.Ce n’était pas une norme aspirationnelle. C’était la conception fonctionnelle du rôle. Au Canada, la médecine familiale a été pensée comme le socle d’un système dans lequel les soins primaires porteraient la charge que l’infrastructure spécialisée ne pouvait pas couvrir à l’échelle d’un pays aussi vaste et d’une population aussi dispersée. Un large champ de pratique n’était pas un luxe. C’était une nécessité.Ce qui a changé depuis la pandémieL’érosion de ce champ de pratique s’est faite progressivement et a largement échappé au débat public. Depuis la pandémie, un nombre important de médecins de famille, y compris ceux dont la pratique se limite entièrement au travail en clinique, ont cessé de réaliser des actes et de fournir des services qui étaient auparavant considérés comme au cœur du rôle. Les biopsies, les sutures, la prise en charge contraceptive, les soins prénataux, l’immunisation pédiatrique, les visites de suivi de santé des enfants, les évaluations en santé mentale et le counseling continu ont migré hors des cabinets de médecine familiale, vers les files d’attente de référence, les cabinets de spécialistes et, dans bien des cas, les urgences.Il serait tentant d’attribuer cette évolution à des changements dans les normes de formation ou dans les préférences des médecins, et ces facteurs ne sont pas entièrement hors de propos. Mais ils n’en sont pas l’explication principale. Les médecins de famille n’ont pas collectivement décidé de perdre des compétences parce qu’ils auraient perdu l’intérêt pour une pratique globale et longitudinale. L’explication la plus juste est que les conditions financières et structurelles nécessaires au maintien de cette pratique se sont détériorées au point où, pour de nombreuses cliniques, un large champ de pratique n’est plus économiquement viable.L’économie des soins globaux et longitudinauxLes soins globaux et longitudinaux coûtent plus cher à offrir qu’une prise en charge plus restreinte. Ils exigent des plages de rendez-vous plus longues, un meilleur équipement, du personnel de soutien plus qualifié, une couverture d’assurance plus étendue et beaucoup plus de temps consacré à la coordination et à la documentation, sans code de facturation distinct. Ce sont des coûts réels que le modèle clinique doit absorber, et pour une proportion importante des cliniques de soins primaires en Colombie-Britannique par exemple, la structure actuelle des frais généraux ne le permet pas.Le 2025 Financial Review of Primary Care Clinics in Vancouver, produit par la Vancouver Division of Family Practice, fournit un contexte utile. Les dépenses d’exploitation moyennes par médecin s’élèvent à environ 110 000$ par année. Une clinique dont les frais généraux sont de 25% et où un médecin facture 450 000$ génère 112 500$ de revenus, ce qui ne laisse presque rien au-delà du seuil moyen des dépenses et aucune marge pour l’infrastructure supplémentaire qu’exige une pratique globale et longitudinale. Avec des taux de frais généraux de 20% ou moins, de plus en plus fréquents dans les discussions de recrutement alimentées par des modèles de cliniques à revenus alternatifs, l’équation devient impossible bien avant même d’élargir le champ de pratique.Le résultat est une réponse économique rationnelle à une situation structurelle irrationnelle. Les cliniques dont les marges sont contraintes réduisent leur offre de services au modèle minimal viable. Les services qui exigent plus de temps, d’équipement ou de personnel sont orientés ailleurs. Le rôle du médecin se rétrécit non pas en raison d’un changement de valeurs ou de formation, mais parce que le modèle financier de la clinique ne peut rien soutenir de plus large.À lire aussi: Chronique d’une mort annoncée – la médecine familialeLes conséquences systémiquesLes effets de cette contraction dépassent largement le cabinet de médecine familiale. Ils se redistribuent dans l’ensemble du système de santé, de manière cumulative, coûteuse et, dans bien des cas, évitable.Le Canada repose sur le principe déclaré d’un système de santé fondé sur les soins primaires. La logique de ce modèle est qu’une assise de soins primaires robuste, globale et longitudinale réduit la demande imposée aux services spécialisés, aux urgences et à la capacité de soins aigus. Lorsque cette assise se contracte, la charge qu’elle portait ne disparaît pas. Elle est transférée.Chaque lacération qui n’est plus suturée au cabinet d’un médecin de famille devient une visite à l’urgence. Chaque présentation en santé mentale qui ne trouve plus de point d’ancrage en soins primaires ajoute à la demande imposée aux services de crise et aux capacités psychiatriques hospitalières, déjà sollicitées au-delà de ce pour quoi elles ont été conçues. Chaque biopsie qui passe du cabinet du médecin de famille à une file d’attente de référence en spécialité ajoute des semaines ou des mois à l’intervalle entre la première inquiétude du patient et un diagnostic clinique. Chaque patiente enceinte qui ne peut pas avoir accès à une continuité des soins auprès de son médecin de famille ajoute de la complexité aux services obstétricaux et aux soins de maternité hospitaliers.Les délais d’attente en spécialité s’allongent non seulement en raison des contraintes d’offre des spécialistes, mais aussi parce qu'ils prennent désormais en charge des situations qu’un système de soins primaires bien doté aurait traitées plus tôt et plus près du domicile. Les urgences ne sont pas simplement débordées par le volume. Elles absorbent une catégorie de soins que les soins primaires ont progressivement cessé de fournir, sans expansion correspondante de leur capacité pour répondre à cette demande transférée.À lire aussi: Les défis auxquels s'attendent de futurs médecins de familleLe retard diagnostique qui résulte de cette redistribution a son propre coût clinique. L’intervalle entre le moment où un patient repère un problème et celui où il reçoit un diagnostic s’est allongé, passant de quelques jours à plusieurs mois pour un nombre croissant d’affections. En oncologie, en cardiologie, en neurologie, un diagnostic plus précoce est constamment associé à de meilleurs résultats. La compression du champ de pratique des soins primaires n’est pas un ajustement administratif neutre. Elle a des conséquences cliniques difficiles à mesurer à l’échelle d’une consultation individuelle, mais visibles à l’échelle de la population dans les données sur les résultats.Les patients qui n’ont connu que la version rétrécie de la médecine familiale ne reconnaissent pas ce qui est absent, parce qu’ils n’ont aucun point de comparaison. Ils ne savent pas que la référence qu’ils ont reçue aurait pu être prise en charge au cours du même rendez-vous par un médecin pleinement formé et prêt à faire ce travail. La réduflation est invisible pour ceux qui n’ont jamais vu le produit complet.La voie du retourRestaurer une médecine familiale globale et longitudinale ne se fera pas par exhortation. Les médecins qui ont adapté leur pratique aux contraintes structurelles de leur modèle clinique ne réélargiront pas leur champ de pratique parce que la profession le leur demande. Les conditions qui ont rendu la contraction rationnelle doivent changer avant qu’une expansion redevienne possible.Plusieurs pistes méritent d’être sérieusement poursuivies. Les modèles de financement doivent refléter le coût réel de la prestation de soins primaires globaux et longitudinaux, y compris l’infrastructure supplémentaire, le temps et le personnel qu’exige un large champ de pratique. Le modèle de facturation LFP en Colombie-Britannique représente un progrès dans la reconnaissance de la valeur longitudinale, mais il ne tient pas encore pleinement compte des actes techniques et du champ de pratique élargi qu’implique une pratique globale.La culture de formation compte aussi. Si les résidents observent que les médecins auprès desquels ils apprennent ne réalisent plus les actes qu’on leur enseigne, le message implicite est que ces compétences sont aspirationnelles plutôt que pratiques. Préserver un large champ de pratique en résidence exige que le milieu de formation en donne l’exemple, ce qui suppose que les cliniques où se déroule la formation soient financièrement équipées pour le soutenir.À lire aussi: Pourquoi tant de médecins déconseillent (discrètement) la profession à leurs enfantsLe transfert des dossiers et les infrastructures intercliniques méritent aussi une attention. Un médecin qui pourrait autrement prendre en charge des soins techniques complexes ou des soins prénataux sera beaucoup moins susceptible de le faire si les antécédents cliniques nécessaires pour le faire en toute sécurité sont inaccessibles en raison de la fragmentation et de la non-interopérabilité des systèmes de dossiers médicaux électroniques en Colombie-Britannique. La friction administrative qui entoure la pratique globale doit être réduite, et non aggravée.Enfin, la conversation sur ce qui est en train de disparaître doit avoir lieu à une échelle et avec une franchise qu’elle n’a pas encore atteintes. Les décideurs, les planificateurs du système de santé et le public ne sont pas bien placés pour réclamer la restauration de quelque chose dont la disparition ne leur a pas été clairement montrée. Rendre la réduflation visible, la nommer, en chiffrer le coût et en suivre les conséquences dans l’ensemble du système est une condition préalable nécessaire pour s’y attaquer.Les médecins sont encore formés. La capacité est présente. Ce qu’il faut maintenant, c’est un effort sérieux et soutenu pour reconstruire les conditions structurelles qui rendent la médecine familiale globale et longitudinale non seulement possible, mais financièrement viable pour les cliniques et les médecins qui veulent l’exercer correctement.La Dre Julie Wilson est médecin de famille à Richmond, en Colombie-Britannique. Elle est également chargée d’enseignement clinique à l’Université de la Colombie-Britannique ainsi que PDG, fondatrice et directrice médicale du Terra Nova Medical Centre. Ce texte a d’abord été publié sur LinkedIn, puis sur le blogue du Dr Sohail Gandhi.

La réduflation de la médecine familiale

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