« La première ligne n’est pas la porte d’entrée du réseau, c’est LE réseau »

Son mandat n’aura pas été des plus tranquilles. À quelques semaines de quitter la présidence du Collège québécois des médecins de famille (CQMF), la Dre Geneviève Bois revient sur deux années marquées par le psychodrame du projet de loi 106 devenu la loi 2. Mais le long entretien qu’elle a accordé à Profession Santé dépasse le simple retour sur crise. Alors que Québec vient de présenter sa nouvelle politique de soins et de services de première ligne, elle défend une idée forte : cette première ligne n’est pas seulement la porte d’entrée du réseau, elle en est le cœur vivant. Rôle du médecin de famille, généralisme, travail en équipe, pertinence des soins ou encore santé des femmes, la clinicienne esquisse ici les contours de ce qu’il faut rebâtir en priorité.Vous arrivez à la fin de votre mandat. Quel bilan faites-vous de ces deux années à la tête du CQMF ?Dre Geneviève Bois : Les mandats sont courts au CQMF, je le savais, mais ça prend une autre dimension quand on est dedans. Je termine avec un bilan globalement positif, mais avec une vraie tristesse. Une grande partie de ces deux années a été happée par la séquence du projet de loi 106, puis de la loi 2. Ça a occupé l’esprit, l’horaire et l’énergie de tout le monde. Il y a beaucoup de choses que j’aurais aimé porter plus loin, autour de la valorisation de la médecine de famille, de la surutilisation, du surdiagnostic, de la qualité des soins ou encore des populations vulnérables, et on n’a tout simplement pas eu l’espace pour le faire comme on l’aurait voulu. Malgré ça, je pense que le CQMF et moi avons fait du mieux qu’on pouvait dans l’écosystème où on se trouvait. On a tenu le coup. On a, d’une certaine façon, sauvé les meubles de la médecine de famille. Donc, mon bilan n’est pas négatif. Il est surtout marqué par l’idée qu’on a réussi à avancer dans un contexte qui nous échappait largement.Très vite, dans votre bilan, vous revenez à la loi 2. Quelles traces a-t-elle laissées dans la profession ?On n’avait pas les moyens de se payer cette crise-là. La médecine de famille allait déjà mal, et, au lieu de pouvoir consacrer notre énergie à l’améliorer, on s’est retrouvés à défendre sa survie. Je sens encore une forme de fatigue chez beaucoup de médecins. Ils sont échaudés et auront de la difficulté à se réengager pleinement. Quand on a été aspirés pendant des mois dans quelque chose d’aussi conflictuel, ça ne disparaît pas du jour au lendemain. Le problème, ce n’est pas seulement ce qu’on a débattu pendant cette période, c’est tout ce qu’on n’a pas pu faire pendant ce temps-là. Et dans un système déjà fragilisé, perdre autant d’énergie collective, ce n’est pas anodin.« Tout le monde a le droit de partir en burnout, sauf nous. Tout le monde a le droit de partir à 17 h, sauf nous. On ne peut pas continuer à presser le citron quand il n’y a plus de jus qui sort. »Dans ce contexte-là, à quoi a servi le CQMF ?Il a servi de point d’ancrage. Pendant que toute l’énergie était aspirée par la négociation, il était important d’avoir une organisation qui n’était pas dans un rôle syndical, mais dans celui du soutien, de la réflexion et de la formation. Le CQMF a permis de garder vivants d’autres chantiers, autour du mentorat, des communautés de pratique, de la pertinence des soins et du surdiagnostic. Je pense aussi qu’il a offert une forme de refuge. Pas pour fuir la crise, mais pour ne pas laisser la crise tout avaler. Notre forum sur la première ligne, à l’automne, en a été un bon exemple. En plein cœur de cette période, on a réussi à créer un espace où les gens pouvaient se ressourcer, réfléchir ensemble et parler du devenir de la première ligne, au-delà des seules questions de rémunération. C’est là que le CQMF a été le plus utile : en maintenant une vision plus large de la médecine de famille, même quand tout poussait à la réduire à une négociation sur la rémunération des médecins.Après cette séquence-là, qu’avez-vous pensé de la nouvelle politique de première ligne présentée par la ministre Sonia Bélanger ?Je l’ai accueillie favorablement. Ça faisait longtemps qu’on demandait une vision d’ensemble pour la première ligne. On a enfin senti qu’on retrouvait un vrai nord. Ce qui est rassurant, c’est que cette politique s’appuie sur le rapport des trois experts mandatés par Christian Dubé et sur des données probantes (1). Après la séquence du projet de loi 106, qui avait complètement saboté la confiance, voir réapparaître quelque chose de cohérent, qui reconnaît enfin les grands problèmes du système, c’était salutaire. J’ai aussi trouvé qu’il y avait du courage dans cette politique-là, parce qu’elle nomme des choses qui, jusque-là, relevaient presque du non-dit : le fonctionnement en silo, par programme, par profession ou par groupe d’âge, ne tient plus. On ne peut pas bâtir une première ligne forte si chacun protège son pré carré sans se soucier de l’ensemble. Après, une vision, c’est une chose; l’implémenter, c’en est une autre. Mais au moins, on a de nouveau une direction.À lire aussi: Première ligne: la réforme existe déjà à Saint-DonatAu-delà de cette politique, quelle est votre vision de la première ligne ?On parle souvent de la première ligne comme de la porte d’entrée du réseau. Oui, c’est une porte d’entrée, mais ce n’est pas que ça. La première ligne, c’est là que se donnent environ 80 % des soins. L’immense majorité des gens qui ont un contact avec le système de santé, dans une année, le font en première ligne, pas dans un grand centre hospitalier universitaire. Donc, lui attribuer une simple fonction d’aiguillage, c’est très réducteur. C’est même un peu infantilisant pour les soignants qui y travaillent. On n’est pas juste là pour trier les patients ou les envoyer ailleurs. On soigne, on accompagne, on suit, on ajuste. Il faut donc organiser la première ligne comme un lieu de soins à part entière, pas comme une simple antichambre du réseau. On n’est pas juste la porte d’entrée, on est le réseau.Dans cet ensemble-là, quel est aujourd’hui, selon vous, le rôle du médecin de famille ?Ce rôle a déjà changé. On en parle souvent comme si on était encore dans un ancien modèle et qu’une nouvelle politique venait tout bouleverser. Mais la réalité, c’est que la pratique a déjà évolué. Les patients sont plus malades, plus complexes, ils cumulent plusieurs vulnérabilités, pas seulement médicales. Notre rôle, aujourd’hui, c’est d’être à la fois un coordonnateur, un chef d’orchestre et quelqu’un qui garde une vue d’ensemble. Plus les patients ont des problèmes complexes et plus ils voient d’intervenants, plus ils ont besoin d’un médecin de famille capable de relier tout ça – et de mettre son pied à terre quand il le faut. Ce n’est pas seulement une fonction de coordination, c’est aussi une fonction de jugement. Les spécialistes regardent chacun une partie du problème, un organe ou un système en particulier. Le médecin de famille, lui, doit être capable de remettre ensemble le cœur, le cerveau, les médicaments, la vie familiale, le milieu de vie, les contraintes sociales. C’est cette vue d’ensemble qui devient de plus en plus précieuse.À lire aussi: Qu’est-ce qu’un «bon» médecin de famille?Dans un système de santé très fragmenté, qu’est-ce que la médecine de famille est encore la seule à pouvoir apporter ?On vit dans une société qui s’hyperspécialise dans à peu près tous les domaines, pas seulement en médecine. On perd quelque chose d’important quand plus personne n’a pour rôle de garder la vue d’ensemble. La médecine de famille, pour moi, reste l’un des derniers bastions de ce généralisme-là. Ce n’est pas une expertise au rabais. C’est une vraie compétence. Voir l’ensemble de l’œuvre, tenir compte de la complexité d’une vie, d’une famille, d’un milieu, d’un parcours de soins, ça demande un vrai jugement. Et c’est d’autant plus précieux que nos patients sont plus complexes et que le système, lui, est de plus en plus fragmenté. On a besoin de spécialistes, évidemment. Mais on a aussi besoin de gens dont le travail est précisément de relier, de contextualiser et de garder le cap. C’est ça, au fond, que défend encore la médecine de famille.« On est dans un monde d’hyperspécialisation, avec des enfants qui doivent choisir le sport dans lequel ils vont être bons à l’âge de trois ans. Et, dans ce monde-là, on perd quelque chose d’essentiel quand plus personne n’a pour rôle de garder la vue d’ensemble. »Quand on évoque la première ligne et son organisation, il est beaucoup question d’interprofessionnalité. Mais qu’est-ce qu’une vraie équipe, sur le terrain ?Une vraie équipe, ce n’est pas juste un mot d’ordre ou quelque chose qu’on décrète. Pour que ça fonctionne, il faut des ressources, de la stabilité et des liens de confiance. Or, ce qu’on vit souvent sur le terrain, c’est qu’on nous parle d’interprofessionnalité sans nous donner réellement les coéquipiers qui vont avec. Les médecins de famille ne refusent pas de travailler avec d’autres professionnels. Au contraire. Le problème, c’est qu’on manque de secrétaires, d’infirmières, de travailleurs sociaux, de physiothérapeutes, de dentistes, et que les ressources, quand elles existent, sont trop souvent précaires ou interchangeables. Une vraie équipe ne peut pas fonctionner en mode chaise musicale. Une vraie équipe, ce sont des gens qui se connaissent, qui travaillent ensemble dans la durée et qui développent assez de confiance pour bien prendre soin des patients. Tant qu’on ne reconnaîtra pas ça, on va continuer de parler d’interprofessionnalité comme d’une vertu abstraite, alors que, dans leurs milieux, beaucoup de médecins ont surtout l’impression qu’on leur demande d’en faire plus alors qu’ils sont encore très seuls.Le thème de la prochaine journée annuelle du CQMF sera « Choisir avec pertinence, soigner avec sens ». Pourquoi cet enjeu vous paraît-il si important ?Parce que la pertinence est l’un des rares leviers qui permettent d’améliorer en même temps l’accès et la qualité des soins. Quand on cesse de faire des examens, des suivis ou des interventions de faible valeur, on dégage du temps pour les patients qui en ont vraiment besoin. Si je passe moins de temps à courir après des découvertes fortuites sans enjeux cliniques, je peux en consacrer davantage à de vrais problèmes. Mais la pertinence, ce n’est pas qu’une affaire de médecins. C’est aussi une affaire de patients, de gestionnaires et d’organisation des soins. Les médecins ne font pas juste de mauvais choix dans leur bureau. Ils répondent à des pressions externes, à une société qui valorise beaucoup le diagnostic, la réponse rapide, le médicament, et où l’accès à certains services dépend encore trop souvent d’une étiquette médicale. L’exemple du TDAH est parlant : si l’orthopédagogie devient accessible quand on a un diagnostic, évidemment que les gens vont courir après. On finit par médicaliser, pathologiser, parfois pour de mauvaises raisons, des choses qui relèvent aussi du social ou de l’organisation du système. Choisir avec pertinence, ce n’est donc pas rationner les soins et les services. C’est faire ce qui est le plus utile, au bon moment, pour les bonnes raisons.À lire aussi: La pertinence des soins n’est pas que l’affaire des médecinsVous avez publiquement pris position, à titre personnel, pour défendre l’avortement et, plus largement, la santé des femmes. Pourquoi cette question vous paraît-elle si révélatrice des failles de notre système de santé ?Parce qu’un droit qu’on ne peut pas réellement exercer reste un droit très théorique. Dans ce dossier-là, on a perdu des mois à défendre le statu quo, alors qu’on aurait dû parler d’accès, de logistique, de coûts, de continuité des services. Le vrai enjeu, ce n’est pas seulement de dire que l’avortement est permis. C’est de faire en sorte qu’une femme puisse y accéder rapidement, près de chez elle, dans de bonnes conditions, sans obstacle financier ou organisationnel inutile. Et ça vaut aussi pour la contraception, pour le dépistage, pour toute une série de soins qui touchent la santé des femmes. Si on était vraiment cohérents là-dessus, on parlerait davantage de gratuité, de standards minimaux de service, de continuité, de justice reproductive. La Colombie-Britannique l’a fait récemment avec la contraception gratuite. Donc, on ne peut pas faire comme si c’était irréaliste ou inaccessible pour le Québec. Les premières à pâtir d’un système fragmenté, peu accessible ou mal organisé, ce sont souvent les femmes. Donc, parler de santé des femmes, pour moi, c’est aussi parler de première ligne, d’équité et de qualité réelle des soins.Revenons au rôle du médecin de famille. Est-ce qu’une résidence de deux ans suffit encore? Ou faut-il aller vers une formation de trois ans, comme le propose désormais le Collège des médecins de famille du Canada et comme l’explorent, sous forme de projets pilotes, les quatre facultés de médecine québécoises ?Je pense qu’il faut sortir ce débat d’une logique purement quantitative. La question n’est pas seulement de savoir comment faire entrer au plus vite des médecins dans le système pour pallier la pénurie, mais comment les préparer adéquatement à la réalité de la pratique. Aujourd’hui, la résidence en deux ans commence à montrer ses limites, pas parce qu’il faudrait nécessairement ajouter mécaniquement une troisième année identique aux deux premières, mais parce que la formation doit devenir plus souple, plus modulaire, plus adaptée aux compétences réellement attendues. Tout le monde ne fera pas la même médecine de famille, en milieu urbain, rural, en obstétrique ou ailleurs. Tout le monde n’apprend pas non plus au même rythme ni dans les mêmes conditions. À mon sens, l’enjeu n’est donc pas seulement d’allonger la résidence, mais de construire un cadre plus flexible, plus réaliste et plus soutenant pour les futurs médecins de famille.À lire aussi: Où s’en va la médecine de famille?À l’issue du second tour du CaRMS, 181 postes de résidence sont demeurés cette année vacants au pays, dont 139 en médecine familiale. Et le Québec concentrait à lui seul 126 de ces 139 postes vacants, soit 90,6 %. Qu’est-ce que ces résultats disent, selon vous, de l’attractivité actuelle de la médecine de famille au Québec ?Ils disent qu’on ne peut plus faire comme s’il s’agissait d’un simple accident de parcours. Quand un tel écart se creuse entre le Québec et le reste du pays, il faut se demander ce que ça dit de notre manière de valoriser - ou de ne pas valoriser - la médecine de famille. On ne parle pas ici d’un malaise abstrait. Chaque poste non pourvu, ce sont des centaines de patients qui risquent de ne pas avoir accès à un médecin de famille pendant des années. Et on n’avait pas le luxe, au Québec, de se payer une crise comme celle de la Loi 2 alors que la discipline était déjà fragilisée. Ces résultats montrent aussi que les étudiants ne sont pas captifs du système québécois. Le CaRMS est un système pancanadien. Les étudiants ont des options ailleurs au pays, ils regardent ce qui se passe dans les autres provinces, et ils votent avec leurs pieds. Donc, oui, il faut entendre ces chiffres comme un signal d’alarme sur l’attractivité de la médecine de famille au Québec, mais aussi sur les conditions dans lesquelles on demande à ces futurs médecins d’exercer.« Les résultats du second tour du CaRMS, c’est comme quand la classe échoue : il faut se questionner sur le programme ou le prof, pas juste sur les étudiants. »Le dossier des 500 000 nouveaux patients à inscrire d’ici le 30 juin a beaucoup fait parler ces derniers mois. Qu’est-ce qui vous a le plus frappée dans cette controverse ?Le vrai problème, à mes yeux, c’est qu’on a continué de raisonner comme si toutes les inscriptions se valaient. Or, ce n’est pas vrai. Inscrire un patient jeune, stable, qui navigue facilement dans le système, ce n’est pas la même chose qu’inscrire une personne très malade, très vulnérable, ou dont la vie est très chaotique. Et pourtant, on raisonne encore trop souvent comme si « inscrire, c’était inscrire ». À partir du moment où on met l’accent sur un volume à atteindre, les gens répondent aux incitatifs financiers qu’on leur donne. Ça ne devrait surprendre personne. Là où, à mon sens, on a raté quelque chose, c’est dans notre incapacité collective à reconnaître publiquement que ces 500 000 ne se valent pas, et que le dernier 20 % - les plus malades, les plus désorganisés, les plus difficiles à rejoindre - demandera forcément plus de temps, plus d’énergie, plus d’outreach et plus de travail en équipe. Tant qu’on ne dira pas ça clairement, on va continuer de traiter un problème complexe comme un simple objectif de volume.Dans cette controverse, le Collège des médecins et la Fédération des médecins omnipraticiens étaient-ils, chacun à leur manière, dans leur rôle?Oui, je le pense. La FMOQ répondait à une entente négociée avec le gouvernement et à des objectifs très précis. Le Collège des médecins, lui, faisait ce qu’il doit faire quand il voit apparaître des dérives possibles pour les patients. Ce qui me frappe, c’est qu’on a parfois réagi comme s’il fallait absolument choisir un camp, alors que les deux lectures pouvaient être légitimes en même temps. La FMOQ a raison de dire qu’on lui a demandé d’inscrire des patients et qu’elle a fouetté ses troupes en conséquence. Et le CMQ a raison de rappeler que, si on pousse une logique d’inscription sans assez tenir compte de la vulnérabilité et des besoins cliniques, on crée forcément des effets pervers. Le problème, au fond, n’est pas qu’une organisation ou l’autre ait mal joué son rôle. C’est qu’on a posé un objectif complexe de façon trop simplifiée, puis qu’on a ensuite semblé découvrir les conséquences prévisibles de cette simplification.La Colombie-Britannique est souvent citée en exemple, notamment depuis sa réforme de la rémunération des médecins de famille. Qu’est-ce que cette province a fait différemment ?Ce que la Colombie-Britannique a fait de bien, c’est d’écouter davantage la base et de mieux reconnaître le travail réel des médecins de famille. Elle a compris qu’on ne pouvait pas continuer à rémunérer uniquement le face-à-face clinique comme si tout le reste - la coordination, les appels, la paperasse, le suivi indirect - ne comptait pas. Or, c’est précisément là qu’une grande partie de l’énergie se joue en médecine de famille. Elle a aussi montré qu’on pouvait rendre cette pratique de nouveau désirable, à condition d’arrêter de traiter les médecins comme de simples exécutants et de construire les solutions avec eux. Ce n’est pas un modèle parfait ni un copier-coller pour le Québec. Mais ça montre qu’une autre approche est possible, plus ancrée dans la réalité du terrain, plus respectueuse du travail longitudinal et plus attractive pour celles et ceux qui choisissent cette pratique.La Colombie-Britannique a aussi posé des gestes concrets sur la santé des femmes, notamment avec la contraception gratuite. Qu’est-ce que cet exemple vous inspire pour le Québec ?Ça montre d’abord que ce n’est pas irréaliste. On parle souvent de gratuité comme d’un horizon lointain ou d’une revendication un peu théorique, alors qu’une province très comparable au Québec l’a fait. Pour moi, c’est important, parce que ça ramène la discussion au réel. Si on veut être cohérents en matière de santé des femmes, il faut arrêter de s’en tenir aux grands principes et regarder ce qui empêche concrètement l’accès aux soins. Le coût de la contraception en fait partie. Quand une femme doit choisir sa méthode en fonction de ce qu’elle peut se payer plutôt qu’en fonction de ce qui lui convient le mieux, on est déjà en train de créer une iniquité. La Colombie-Britannique montre qu’on peut poser un geste structurant et que la justice reproductive peut aussi passer par des décisions très concrètes.(1) Le rapport d’experts a été rédigé par le Dr Antoine Groulx, la Dre Élise Boulanger et la professeure Mylaine Breton.

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