ISMPC: plus de 700 accidents évités de justesse en pharmacie en un mois

En avril 2023, les pharmacies communautaires ont signalé à l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMPC) 721 «quasi-erreurs», c'est-à-dire des erreurs qui auraient pu causer un préjudice si elles n’avaient pas été décelées à temps. Il s'agit notamment d'ordonnances pour des médicaments auxquels les patients sont allergiques, de médicaments dont le nom est similaire à ceux prescrits, ou d'un employé de la pharmacie qui a mis les ordonnances de deux patients dans le même sac. L'ISMPC a analysé ces accidents évités de justesse et a publié ses principales conclusions dans un nouveau bulletin intitulé «Good Catches in Community Pharmacies: A Multi-Incident Analysis» (en anglais).Les erreurs évitées de justesse les plus fréquentes sont les suivantes: mauvaise dose ou fréquence (147)mauvaise quantité (124)mauvais médicament (110)mauvais prescripteur sur l'étiquette (87)mauvais dosage ou mauvaise concentration (79) La plupart des erreurs ont été relevées par les pharmaciens (82%), contre 15% repérées par les autres membres de l'équipe pharmaceutique – le prescripteur, le patient ou la personne aidante ont signalé les 3% restants. Dans plusieurs cas, un deuxième pharmacien a trouvé une erreur. Selon l'ISMPC, la présence d'un deuxième pharmacien accroît la sécurité des médicaments, même si sa présence n’est pas toujours possible. Dans ce cas, les pharmaciens travaillant seuls peuvent retarder leur processus d'autocontrôle ou demander au pharmacien du quart de travail suivant de procéder à une double vérification, par exemple pour les médicaments de niveau d'alerte élevé. À lire aussi: Une pharmacienne remplaçante sanctionnée pour avoir négligé la seconde phase du traitement d’une patienteLa plupart (52%) des erreurs évitées de justesse ont été constatées lors de la vérification de l'ordonnance au cours de la délivrance – soit en vérifiant la saisie de l'ordonnance par le système par rapport à l'ordonnance originale, soit en vérifiant la pertinence clinique de l'ordonnance. Dans un cas, un médecin a prescrit de l'amlodipine à un patient, mais le pharmacien a noté que le traitement avait été interrompu depuis six mois. Dans un autre cas, l’équipe d’une pharmacie a constaté que le patient était allergique à l’antibiotique qui lui avait été prescrit. Pour éviter les problèmes liés à ces contrôles, l'ISMPC recommande aux prescripteurs d'inclure l'indication et le poids du patient dans leurs ordonnances et de tenir à jour les dossiers des patients avec des informations telles que l’arrêt des médicaments. À lire aussi: Un pharmacien délivre par erreur du Suboxone à un patient âgé et l’envoie aux urgencesL'ISMPC encourage également les équipes de pharmaciens à confirmer l'indication du médicament et à la documenter, à obtenir le poids du patient si la dose du médicament est basée sur le poids, et à tenir à jour leurs propres dossiers de patients avec des informations actualisées sur des éléments tels que les médicaments en vente libre et les allergies. L’Institut recommande également aux pharmacies d'utiliser des codes-barres pour confirmer les médicaments, de créer des zones de travail dédiées aux activités à haut risque et de disposer d'une alerte ou de fichiers spécifiques pour les médicaments à l'apparence et à la consonance similaires. 18% des erreurs ont été constatées lors de la vérification des produits. Par ailleurs, 7% des erreurs ont été décelées lors de la préparation de l'ordonnance et 9% lors de la collecte des médicaments. Demander un deuxième identifiant, comme la date de naissance, peut aider à détecter les erreurs au moment de la collecte, tout comme le fait d’ouvrir le flacon et de montrer son contenu au patient.Dans un cas, les ordonnances de deux patients avaient été placées dans un même sac. Une assistante technique en pharmacie a vérifié les flacons et s’est aperçue de l'erreur avant de les remettre au patient. L'ISMPC souligne l'importance du personnel technique en pharmacie dans la prévention des erreurs de médication au cours de l'orientation. La réception des ordonnances (3%), les conseils aux patients (3%) et «autres» (8%) complètent la liste. À lire aussi: Une pharmacienne n’assume pas son erreur de calculLe bulletin pointe l’importance du conseil en pharmacie: un patient à qui l'on aurait dû prescrire des gouttes oculaires de ciprofloxacine s'est vu prescrire des gouttes auriculaires de ciprofloxacine. Le pharmacien a découvert l'erreur en discutant avec le patient, qui lui a expliqué que le médicament était destiné à traiter une infection oculaire. De telles consultations avec les patients devraient constituer la dernière étape du processus, affirme l'ISMPC. Les prescripteurs devraient également remettre aux patients une copie de leurs nouvelles ordonnances afin qu'ils puissent s'en servir pour effectuer eux-mêmes une double vérification. En pharmacie, les équipes doivent poser des questions ouvertes lors de la réception et du retrait des ordonnances, mais aussi utiliser une salle de consultation, si possible, et encourager les patients à appeler s'ils ont des questions. Le personnel de la pharmacie doit également profiter de cet entretien avec le patient pour ouvrir les boîtes et examiner l'aspect du médicament. Les professionnels et le patient auront ainsi l'occasion de vérifier l'apparence du produit et de repérer toute anomalie.

ISMPC: plus de 700 accidents évités de justesse en pharmacie en un mois

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