Faire face aux erreurs de médication – le prendre personnel ou non

Personne n’aime parler des erreurs de médication. C’est un sujet tabou, mais nous essayons de changer les cultures. Nous savons que les erreurs se produisent non pas parce que nous sommes nécessairement négligents, mais à cause d’une multitude de facteurs et de processus qui y contribuent. En les étudiant, nous pourrons peut-être identifier les causes profondes et les facteurs de risque et, espérons-le, minimiser les erreurs futures.Je suis entièrement d’accord avec ça. Mais lorsque c'est moi qui fais une erreur, lorsque je suis incapable, par exemple, de vérifier correctement que le médicament A est bien le médicament A et non le médicament B, je considère que je suis souvent l’un des facteurs de risque. Comment trouver une solution pour traiter ledit «facteur de risque» sans le prendre personnel?Il y a de nombreuses années, j’ai été une des pharmaciennes impliquées dans une erreur de médication. Une pompe PCA pour la morphine a été distribuée à la place d’une pompe PCA contenant de l’hydromorphone. Les étapes pour administrer une pompe d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) sont complexes et longues. Mais chaque étape a un objectif spécifique – allant de s’assurer que les données sont entrées correctement dans l’ordinateur, en passant par vérifier le calcul des paramètres de perfusion tels que le débit, la concentration et le volume, jusqu'à vérifier le produit final au moment de sa préparation. Cette dernière étape est la plus importante, mais c’est là que j’ai échoué si lamentablement ce jour-là. Je n'ai pas réalisé que nous avions choisi le mauvais médicament.Ma superviseure ne m’a pas fait passer un mauvais quart d’heure. C'était son travail d'examiner tous les incidents de médication avec chaque pharmacien, de passer en revue les procédures, de comprendre les raisons, de s’assurer que nous avions appris la leçon. Mais je devais intérioriser ce qui s’était passé. Je devais revenir sur le moment exact où l’erreur s’était produite et comprendre pourquoi et comment je l’avais faite. Sans cela, je ne saurais pas pourquoi cette erreur s’était produite.Je prends donc mes erreurs personnellement, du moins lors de ma propre analyse des causes. Une fois que j’ai trouvé la cause, je m’assure que cela ne se reproduise plus et je passe à autre chose.Prendre nos erreurs personnellement est important. Si on ne les affronte pas honnêtement, nous n’apprendrons jamais comment les prévenir. Cela ne veut pas dire que nous devrions nous frapper la tête à cause d’elles. Une fois que nous avons honnêtement étudié nos erreurs et appris la leçon, il ne sert à rien de continuer à les ruminer. C’est plus sage de passer à autre chose.Cynthia Leung est pharmacienne communautaire à Kingston, en Ontario.Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l’auteur et ne reflètent pas nécessairement celles de ProfessionSanté.ca ou de sa société mère.

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