Déprescrire les IPP sans perdre le patient

Une lettre envoyée au médecin ne suffit (presque) pas. Dans un essai pragmatique français publié récemment dans le JAMA Internal Medicine, 34 409 adultes traités par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) depuis au moins un an ont été suivis dans 683 cabinets de médecine générale. À un an, 14,9% des patients ayant reçu une brochure d’information, pendant que leur médecin recevait une lettre et un algorithme de déprescription, avaient réduit d’au moins 50% leur usage annuel d’IPP selon les données de remboursement. C’était 7,7% lorsque seul le médecin recevait l’information, et 7,0% dans le groupe des soins habituels, où ni les patients ni les médecins ne recevaient l’intervention.Le résultat n’a rien d’un raz-de-marée. Même dans le groupe le plus actif, la grande majorité des patients n’a pas atteint ce seuil de réduction. Mais l’écart est parlant pour la première ligne. Il suggère que la déprescription des IPP ne se gagne pas seulement avec un outil envoyé au prescripteur. Elle demande aussi un patient informé, prêt à discuter d’un essai d’arrêt ou de réduction, et rassuré sur ce qui peut se passer après.Point important pour la pratique: cette baisse d’utilisation ne s’est pas accompagnée d’un signal d’aggravation durable des symptômes de reflux. Dans un sous-échantillon de patients, les scores à la Gastroesophageal Reflux Disease Impact Scale ne différaient pas significativement entre les groupes après un an.À lire aussi: Quelle intervention de déprescription privilégier pour réduire l'utilisation inappropriée des IPP?L’éditorial qui accompagne l’étude replace les IPP dans une catégorie plus large, celle des «médicaments hérités». L’interniste Timothy S. Anderson les décrit comme des traitements «habituellement indiqués pour des durées de quelques semaines à quelques mois», mais souvent «poursuivis indéfiniment», avec peu de bénéfices attendus lorsque l’indication initiale n’est plus là. L’expression «médicaments hérités» est utile parce qu’elle décrit moins une erreur ponctuelle qu’une inertie de prescription. En première ligne, un IPP peut avoir été commencé après un épisode de reflux, une dyspepsie, une hospitalisation ou un traitement par anti-inflammatoires. Quelques années plus tard, il est encore au dossier, parfois sans que l’indication soit claire.Ne pas perdre les symptômes de vueL’éditorialiste souligne aussi une force de l’essai DEPRESCRIPP: il ne mesure pas seulement la baisse d’utilisation des IPP, mais aussi les symptômes rapportés par les patients. C’est un point clé pour la pratique. Déprescrire un médicament qui soulage ne se résume pas à corriger une ordonnance. Il faut pouvoir dire au patient ce que l’on cherche à faire, ce qui peut arriver pendant la tentative d’arrêt, et dans quelles circonstances l’IPP sera repris.Ce constat rejoint la prudence de René Wittmer. Président de Choisir avec soin Québec, l’omnipraticien reconnaît que les IPP figurent parmi les classes de médicaments «les plus prescrites» et «les plus surprescrites». Mais il met aussitôt une limite. «Il ne faut pas tomber dans le dogme en disant que tout le monde qui a un IPP, on doit l’arrêter», souligne-t-il. Sa cible n’est donc pas l’IPP en soi, mais l’IPP dont la pertinence n’a pas été revalidée.Revenir à l’indicationPour le Dr Wittmer, la première étape reste simple. «Le message important, c’est de vérifier: est-ce qu’il y a une indication, est-ce qu’il y a une nécessité et est-ce qu’un sevrage a déjà été tenté?» Cette dernière question compte. Un IPP renouvelé depuis des années peut aussi avoir déjà fait l’objet d’un essai d’arrêt mal vécu.Au Québec, cette logique trouve un écho dans l’algorithme publié en juillet 2025 par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Destiné aux médecins, aux pharmaciens et au personnel infirmier de première ligne, il vise les adultes qui prennent un IPP depuis plus de huit semaines. Avant de réduire ou d’arrêter, l’outil invite à vérifier l’indication, les antécédents et certains médicaments en vente libre, notamment les AINS et l’ASA. Il rappelle aussi que l’IPP ne doit pas être déprescrit dans certaines situations, notamment en présence d’un œsophage de Barrett, d’une œsophagite érosive récidivante ou d’un syndrome de Zollinger-Ellison.Sur le même sujet: Les inhibiteurs de la pompe à protons: faciles à initier, mais difficiles à arrêterQuand la déprescription est pertinente, l’INESSS propose plusieurs avenues: réduire la dose, viser la dose minimale efficace, passer à une prise au besoin ou arrêter. L’algorithme prévient qu’une «réapparition transitoire des symptômes» est possible et suggère, au besoin, des approches non pharmacologiques, des antiacides ou des anti-H2 pour soulager ces symptômes. Le suivi recommandé se situe entre 4 et 12 semaines.Le rapport en soutien replace l’outil dans un enjeu plus large. «Malgré certaines améliorations» suite aux actions menées depuis plus de 20 ans au Québec, «une tendance à un usage inapproprié des IPP est observée de nouveau», écrit l’INESSS. Cette tendance, ajoute l’Institut, «engendre une pression financière sur le régime général d’assurance médicaments».Prévenir le rebondReste à faire passer cette logique dans la consultation. C’est là que la pédagogie devient décisive. Le Dr Wittmer explique qu’il aborde la déprescription «dans un esprit de partenariat», sans donner au patient l’impression qu’on lui retire un traitement utile sans filet. «Le but, ce n’est pas de l’arrêter pour l’arrêter. Le but, c’est de voir si c’est possible de l’arrêter», résume-t-il. Le patient doit comprendre qu’il participe à un essai, avec une marche arrière possible.Ce filet de sécurité est d’autant plus important que l’arrêt peut être inconfortable au début. Le Dr Wittmer prévient ses patients qu’un effet rebond peut survenir après l’abandon d’un IPP. «C’est normal les premiers jours, vous allez me dire que ça va mal», leur explique-t-il, avant de les encourager, si les symptômes restent tolérables, à «passer le cap de deux ou trois semaines» puis à refaire le point rapidement. C’est aussi l’esprit des outils de Choisir avec soin, qui insistent sur la réévaluation des IPP au long cours et sur une démarche organisée, avec indication documentée, information au patient et suivi. Sans patient préparé, l’algorithme risque de ne pas changer grand-chose en consultation.

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