Cholestérol: mise à jour des recommandations américaines

L’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) ont publié de nouvelles recommandations pour la prise en charge du cholestérol sanguin et des triglycérides. Elles s'appuient sur une recherche documentaire exhaustive, menée d'octobre à décembre 2024, pour identifier les études cliniques, les revues systématiques, les méta-analyses et les autres données probantes. Des changements majeurs ont été apportés par rapport à leur précédente version, qui datait de 2018.La nouvelle ligne directrice qui se dégage est claire. Il faut dépister plus tôt le risque de maladie cardiaque athéroscléreuse (MCVA), et intervenir de façon plus précoce par des modifications du mode de vie (alimentation saine, activité physique régulière, gestion du poids, sommeil de qualité, gestion du stress et absence de tabac) et, si nécessaire, la prise de médicaments. «Si vous affinez continuellement votre capacité de prédiction afin d’identifier plus précisément les personnes à haut risque plus tôt dans leur vie, et si vous êtes en mesure d’intervenir précocement sur le processus pathologique, vous avez plus de chances d’observer des bénéfices pour ces patients qu’en attendant», a déclaré le Dr Pradeep Natarajan, rédacteur en chef adjoint du JAMA, coauteur des recommandations et directeur de la cardiologie préventive au Massachusetts General Hospital.Les recommandations prévoient désormais d’effectuer le premier bilan lipidique chez l’adulte à l’âge de 19 ans. Il doit être renouvelé au moins tous les cinq ans chez les jeunes adultes. Plus tôt dans la vie, tous les enfants devraient réaliser un bilan lipidique entre 9 et 11 ans pour détecter les cas d’hypercholestérolémie familiale, et même dès deux ans dans certains cas. Par ailleurs, il est maintenant recommandé aux cliniciens de commencer un traitement aux statines à l'âge de 30 ans chez les patients présentant un taux de cholestérol LDL supérieur ou égal à 160 mg/dL, ainsi que chez ceux qui ont des antécédents familiaux importants de MCVA prématurée ou un risque élevé sur 30 ans, même si celui sur 10 ans est faible.Un nouveau calculateur de risqueLes nouvelles recommandations adoptent le calculateur de risque «PREVENT» de l'AHA. Il est désormais conseillé aux cliniciens de commencer l'estimation du risque de MCVA sur dix ans dès l'âge de 30 ans, au lieu de 40 ans précédemment. Avec ce nouvel outil, les catégories de risque ont été ajustées: un traitement hypolipémiant doit désormais être envisagé pour les patients présentant un risque intermédiaire de 5% à 10% au cours des dix prochaines années, et peut l’être pour ceux qui ont un risque limite de 3% à 5%. Par ailleurs, les cliniciens doivent dorénavant calculer le risque sur 30 ans chez les patients âgés de 30 à 50 ans. En effet, cette mesure peut contribuer à ce qu’ils adoptent un mode de vie plus sain. Elle peut aussi orienter les décisions thérapeutiques pour ceux qui se trouvent dans une zone grise de risque sur dix ans. Des objectifs chiffrés en matière de cholestérolBien que les recommandations continuent de souligner l'importance des réductions en pourcentage des taux de cholestérol LDL, des objectifs chiffrés précis sont aussi mentionnés. Ceux-ci s'appuient sur des données de plus en plus nombreuses, selon lesquelles un taux plus bas est préférable pour réduire le risque:Pour la population générale, le taux de cholestérol LDL doit rester inférieur à 100 mg/dL.L'objectif est de demeurer en dessous de 70 mg/dL pour les patients sans MCVA clinique, qui présentent un risque élevé selon l'outil PREVENT. La plupart des patients atteints de MCVA clinique devraient se situer sous 55 mg/dL. Plus de marqueurs sanguins pris en compteLes nouvelles recommandations préconisent un test unique de la lipoprotéine (a) (Lp(a)) chez tous les patients, pour identifier ceux qui présentent un risque accru de MCVA. Des taux élevés de Lp(a) sont en effet associés à une augmentation des risques cardiovasculaires. Des essais cliniques sont en cours pour évaluer les effets de la réduction de la Lp(a) sur les crises cardiaques et les AVC. Leurs résultats pourraient entraîner une mise à jour des recommandations, dès l'année prochaine. Les directives actualisées soutiennent également davantage la prise en compte du dosage de l'apolipoprotéine B (apo B) et du score calcique coronaire (CAC) pour affiner l’évaluation du risque et orienter les décisions thérapeutiques. Selon le Dr Roger Blumenthal de Johns Hopkins, président du comité de rédaction des lignes directrices, le score CAC constitue le «meilleur critère de départage dont nous disposons» pour décider de l'instauration d'un traitement. Des facteurs de risque aggravants supplémentairesLes recommandations de 2018 sur le cholestérol ont introduit la notion de facteurs aggravants, et la nouvelle version enrichit la liste de ces éléments, ce qui peut s’avérer particulièrement utile pour les patients présentant un risque limité à dix ans.Les directives actualisées élargissent la liste des marqueurs de risque liés à la reproduction (premières règles précoces, ménopause avant 45 ans, syndrome des ovaires polykystiques et issues défavorables de la grossesse). De plus, l’origine philippine rejoint l’origine sud-asiatique parmi les ascendances à haut risque, d’après des recherches récentes. Enfin, outre les adultes diabétiques, les statines sont maintenant aussi recommandées à tous les patients atteints d'une insuffisance rénale chronique (stade 3 ou 4) ou du VIH (s’ils sont âgés de 40 à 75 ans), peu importe leur taux de cholestérol LDL.Référence:2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

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