Cas prise de tête: une fistule anale trop complexe pour être opérée comme prévu

Quand cet homme dans la soixantaine pousse la porte du bureau de la Dre Caroline Doyon, il est au bout du rouleau. Depuis cinq ans, il vit avec une fistule anale chronique qui l’épuise, s’infecte et l’empêche pratiquement de vivre. Il a déjà subi trois chirurgies dans des centres tertiaires, sans succès. Passant l’essentiel de son temps allongé, il a fondu de 170 à 89 livres et n’a plus aucune qualité de vie. La chirurgienne générale spécialisée en proctologie comprend vite que ce patient la consulte en dernier recours. «Si je ne réussissais pas son opération, il demandait l’aide médicale à mourir. Rien de moins.»En révisant imageries et protocoles opératoires antérieurs, la Dre Doyon comprend qu’elle n’a pas affaire à une fistule anale banale. Le trajet principal part de l’intérieur, chemine entre les sphincters, remonte très haut vers l’avant et présente une ramification qui se prolonge jusqu’à la prostate. Surtout, contrairement au scénario classique, il n’existe pas ici de véritable orifice externe permettant de suivre facilement le trajet depuis la fesse. Une fistule, «c’est un tunnel que les bactéries creusent depuis l’intérieur du rectum et qui, habituellement, ressort dans la fesse», explique la médecin. «Chez lui, malheureusement, elle montait vraiment haut.» Résultat: abcès répétés, prostatites récurrentes, douleur constante, antibiothérapie chronique et problèmes urinaires.Avant d’entrer au bloc, la Dre Doyon se présente avec un plan précis. Elle prévoit une approche destinée à traiter le trajet fistuleux sans sectionner inutilement les muscles anaux, afin d’éviter au patient la complication qu’elle redoute le plus: l’incontinence. Le geste s’annonce minutieux, d’autant que la région à opérer est anatomiquement complexe et que les interventions antérieures ont déjà brouillé les repères. «J’étais sûre que ça allait être compliqué», relate la chirurgienne. Avant l’intervention, elle dit avoir révisé son plan «des millions de fois» et fait de la visualisation.Le jour J, la réalité anatomique se révèle encore plus défavorable que prévu. Dans la portion antérieure, les sphincters sont si amincis et atrophiés que la Dre Doyon peine à retrouver l’espace intersphinctérien qu’elle comptait suivre. Elle comprend alors que poursuivre selon le plan initial risquerait d’endommager davantage des muscles déjà fragilisés par les chirurgies précédentes. «Je me voyais à mon bureau, en train de lui annoncer que c’était pire qu’avant et qu’il ne serait plus capable de se retenir et qu’il allait faire caca dans ses culottes. J’étais comme: non, je ne peux pas lui faire subir ça.» À cet instant, la chirurgienne n’a plus vraiment le choix. Soit elle réveille son patient sans être allée au bout de l’intervention; soit elle trouve une autre voie.À lire aussi: Chirurgiens sous tension: les virtuoses du scalpel meurent plus jeunes que les autres médecinsTrouver une autre voieLa Dre Doyon décide alors de repartir du point d’origine présumé de la fistule: la glande anale malade, à l’intérieur du rectum. Plutôt que de chercher le trajet par l’extérieur ou entre les sphincters, elle ouvre la muqueuse et explore la zone. «J’ai commencé par enlever une pastille de muqueuse où la glande anale était malade. Puis après ça, j’ai vu le tunnel. Un gros tunnel étant donné que c’était chronique.» À partir de là, elle saisit ce trajet fibreux et le dissèque minutieusement, le séparant des tissus et des fibres musculaires, centimètre par centimètre, jusqu’à remonter à la limite de la prostate. «Je n’ai jamais coupé une seule fibre musculaire», souligne la chirurgienne, réussissant ainsi à préserver des sphincters déjà trop abîmés.À ce stade-ci du suivi, l’évolution est très encourageante. Depuis trois mois, la convalescence s’est bien déroulée et les symptômes qui empoisonnaient la vie du sexagénaire se sont nettement atténués. «Il n’y a plus d’écoulement, il n’a plus de douleur, et il a repris du poids», résume la Dre Doyon. Sans parler de guérison définitive, la chirurgienne a vu cet homme retrouver, au fil des semaines, une qualité de vie qu’il avait perdue depuis longtemps.Penser autrementAvec du recul, la Dre Doyon voit dans cette intervention la confirmation qu’en chirurgie, les techniques apprises ne doivent pas devenir des œillères. «On a tendance à ne pas se poser de questions, à suivre ce qu’on nous a enseigné. Mais il faut toujours se questionner: est-ce vraiment la technique la plus efficace? Puis si ça ne marche pas, tant pis.» Depuis, ajoute la clinicienne, deux ou trois autres patients présentant des fistules du même ordre lui ont été adressés par des confrères. Une suite qui la conforte dans l’idée qu’il ne faut pas hésiter, parfois, à «sortir du cadre».

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