Cas prise de tête: un effet secondaire qui n’en était pas un

«Si tu connais, c’est évident. Mais si tu ne connais pas, tu n’en as forcément aucune idée.» Cette vérité tautologique, le Dr Farès Antaki l’a confirmée au cours de sa troisième année de résidence en ophtalmologie à l’Université de Montréal. Son patron, le Dr Karim Hammamji, lui avait alors soumis le cas d’un patient de 54 ans référé par son oncologue, inquiet de possibles atteintes oculaires secondaires à une immunothérapie. Ce qui semblait d’abord un simple effet indésirable allait se révéler une affection aussi rare que déroutante.L’homme en question présentait une baisse de vision progressive depuis deux semaines. Dans ses antécédents figurait un carcinome rénal métastatique traité par néphrectomie six mois plus tôt, puis par une combinaison d’immunothérapies – nivolumab et ipilimumab – prescrite pour cibler les métastases pulmonaires et abdominales. Croyant à une toxicité oculaire induite par ces agents anticancéreux, l’oncologue l’avait référé en consultation d’ophtalmologie au CHUM. À l’examen, sa vision demeurait relativement bonne – 20/25 à l’œil droit et 20/20 à l’œil gauche – et la partie antérieure de l’œil ne montrait aucune anomalie visible.À ne pas manquer: Des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge retrouvent la vueC’est à l’issue de l’imagerie rétinienne, réalisée par tomographie par cohérence optique – une technologie permettant de visualiser les différentes couches de la rétine – que les choses ont commencé à se compliquer. L’examen a révélé plusieurs anomalies subtiles: un épaississement irrégulier de l’épithélium pigmentaire rétinien, une fine couche de cellules située juste sous les photorécepteurs, ainsi que la présence de petites poches de liquide sous la rétine, appelées décollements séreux. «Devant ces constats, notre premier réflexe a été de penser à une toxicité médicamenteuse liée à l’immunothérapie», relate le Dr Antaki. Le traitement anticancéreux a donc été suspendu par prudence, le temps d’observer l’évolution.Un mois plus tard, le patient revient en consultation. Il présente une vision nettement dégradée: 20/50 à l’œil droit et 20/100 à l’œil gauche. Une nouvelle imagerie rétinienne montre une aggravation des anomalies: épaississement accentué de l’épithélium pigmentaire, persistance du liquide sous-rétinien et désorganisation des couches externes de la rétine. «Les frontières entre les couches étaient devenues floues, signe que la rétine souffrait», décrit le Dr Antaki. Devant cette détérioration rapide, le doute s’est installé: s’agissait-il vraiment d’une toxicité médicamenteuse?Un nouvel examen détaillé du fond d’œil vient bouleverser la donne. Le résident remarque cette fois plusieurs petites lésions plates et pigmentées, disséminées sous la rétine des deux yeux – de minuscules tumeurs mélanocytaires localisées dans la choroïde, la couche vasculaire profonde de l’œil. Pour mieux caractériser ces anomalies, une angiographie à la fluorescéine est réalisée: elle met en évidence un motif particulier en «peau de léopard» ou en «peau de girafe». En recoupant ces constats, le Dr Antaki et son patron en viennent à suspecter une affection aussi rare qu’inattendue: une prolifération mélanocytaire uvéale diffuse bilatérale, mieux connue sous son acronyme anglais BDUMP (bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation).À lire aussi: Un examen de la rétine pourrait permettre de dépister le parkinsonUn diagnostic rare qui renverse la logiqueCe diagnostic rare change complètement la perspective. Le BDUMP n’est pas une métastase oculaire, mais un syndrome paranéoplasique: une réaction à distance provoquée par le cancer primaire. «Dans les quarante dernières années, à peine une soixantaine de cas ont été répertoriés dans la littérature», souligne le Dr Antaki. «Dans ce cas, la tumeur rénale sécrétait probablement une protéine sérique capable de stimuler la prolifération des mélanocytes de l’œil et d’endommager les cellules pigmentaires de la rétine.» En d’autres termes, la détérioration visuelle ne découlait pas du traitement anticancéreux, mais du cancer lui-même. Le jeune médecin comprend alors que l’arrêt de l’immunothérapie a peut-être, bien malgré lui, favorisé la progression de la maladie oculaire.Une prise en charge concertée s’impose alors entre l’ophtalmologie et l’oncologie. Ensemble, les médecins décident de recourir à la plasmaphérèse, une procédure visant à filtrer le plasma sanguin pour éliminer la protéine pathogène soupçonnée de nuire à la rétine. Le patient subit dix-huit séances, à raison de trois traitements par semaine pendant six semaines, puis une séance hebdomadaire sur plusieurs mois. Peu à peu, sa vision s’améliore pour atteindre 20/30 aux deux yeux. «En rétrospective, mieux contrôler son cancer aurait probablement aidé ses yeux», reconnaît le Dr Antaki, qui se souvient de la prudence nécessaire pour maintenir le traitement anticancéreux tout en cherchant à préserver la vision.Avec le recul, ce cas demeure l’un de ceux qui ont le plus marqué le jeune ophtalmologiste. «C’est une maladie qui a, en termes d’apparence à l’arrière de l’œil, une forme très particulière. Si tu la connais, tu la reconnais. Si tu ne la connais pas, tu ne peux pas la reconnaître», résume-t-il. Au-delà de la rareté du diagnostic, le Dr Antaki retient surtout la portée systémique de son intervention: «On n’imagine pas toujours, en ophtalmologie, à quel point nos observations peuvent influencer la prise en charge d’un cancer.» Aujourd’hui en fellowship de chirurgie vitréorétinienne au Cleveland Clinic, en Ohio, il dit garder de cette expérience une leçon durable: «Il faut toujours garder l’esprit ouvert et ne pas s’arrêter à la première explication qui semble logique.»

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