Blessures musculo-squelettiques chez les enfants: faut-il ajouter de l'acétaminophène ou un opioïde à l'ibuprofène?

L'ibuprofène est considéré comme le traitement de première intention pour les douleurs musculo-squelettiques aiguës, mais deux tiers des enfants ne ressentent pas un soulagement suffisant de la douleur avec l'ibuprofène seul. L'efficacité de l'ajout d'autres médicaments à l'ibuprofène dans le traitement des douleurs musculo-squelettiques aiguës, modérées à sévères, chez les enfants n'est pas claire.Pour examiner cette question, des chercheurs canadiens (membres de l'équipe de recherche No OUCH, au sein des essais cliniques pédiatriques innovants du programme KidsCAN PERC) ont cherché à déterminer si l'ajout d'un opioïde (hydromorphone) ou d'acétaminophène au traitement à l'ibuprofène réduisait les scores de douleur chez les enfants souffrant de douleurs musculosquelettiques aiguës modérées à sévères, par rapport à l'ibuprofène seul.Sur le même sujet: Opioïdes: savoir les utiliser en toute sécurité chez l’enfantLes chercheurs ont mené deux essais randomisés en double aveugle et contrôlés par placébo, d'avril 2019 à mars 2023, dans six services d'urgence pédiatriques universitaires canadiens de soins tertiaires. Des enfants âgés de 6 à 17 ans présentant une blessure aiguë non chirurgicale au membre (< 24 heures) et un score de douleur de cinq ou plus sur une échelle numérique d'évaluation de la douleur (échelle vNRS- verbal Numeric Rating Scale) de 10 ont été recrutés.Dans le cadre de l'essai sur les opioïdes, les participants ont été répartis aléatoirement pour recevoir une dose orale unique d'ibuprofène associé à de l'hydromorphone, d'ibuprofène associé à de l'acétaminophène ou d'ibuprofène seul. Dans le cadre de l'essai sur les non-opioïdes, les participants ont été répartis au hasard pour recevoir une dose orale unique d'ibuprofène associé à de l'acétaminophène ou d'ibuprofène seul. L'ibuprofène a été administré à raison de 10 mg/kg (maximum 600 mg), l'acétaminophène à raison de 15 mg/kg (maximum 1 000 mg) et l'hydromorphone à raison de 0,05 mg/kg (maximum 5 mg). Tous les médicaments utilisés dans le cadre de l'étude ont été administrés sous forme liquide en une seule dose orale.Le critère d'efficacité principal était le score de douleur auto-déclaré sur l’échelle vNRS, 60 minutes après l'administration du médicament (échelle de 0 [aucune douleur] à 10 [douleur maximale] ; différence minimale cliniquement importante: 1,5). Le critère d'évaluation principal en matière de sécurité était la proportion d'enfants présentant un événement indésirable lié à l'administration du médicament à l'étude.Principaux résultats:Au total, 8098 enfants ont été sélectionnés pour évaluer leur admissibilité; 699 ont été répartis aléatoirement dans les groupes de l'étude et 653 ont été inclus dans les analyses d'efficacité (âge moyen de 11,5 ans; 47,4% de filles).L'essai sur les opioïdes a porté sur 249 enfants: 110 ont été tirés au sort pour recevoir de l'ibuprofène plus de l'hydromorphone, 70 pour recevoir de l'ibuprofène plus de l'acétaminophène et 69 pour recevoir uniquement de l'ibuprofène.L'essai sur les non-opioïdes a porté sur 450 enfants: 225 ont été tirés au sort pour recevoir une dose orale unique d'ibuprofène plus acétaminophène et 225 pour recevoir uniquement de l'ibuprofène.Le score vNRS moyen (écart-type) au moment du recrutement était de 6,4 (1,8).Dans les analyses groupées, les scores vNRS moyens (écart-type) 60 minutes après l'administration du médicament étaient de 4,8 (2,6) dans le groupe ibuprofène plus hydromorphone, de 4,6 (2,4) dans le groupe ibuprofène plus acétaminophène et de 4,6 (2,3) dans le groupe ibuprofène seul (p=0,78).La proportion d'enfants ayant atteint un niveau de douleur léger (c'est-à-dire un score vNRS < 3) était de 23,4% dans le groupe ibuprofène plus hydromorphone, de 19,9% dans le groupe ibuprofène plus acétaminophène et de 19,3% dans le groupe ibuprofène seul (p=0,95).Les effets indésirables ont été plus fréquents dans le groupe ibuprofène plus hydromorphone (28,2%) que dans les groupes ibuprofène plus acétaminophène (6,1%) ou ibuprofène seul (5,8%).Les événements indésirables liés au système nerveux central (somnolence, fatigue, vertiges) et les événements indésirables liés au système gastro-intestinal (douleurs abdominales, nausées, vomissements) ont été les plus fréquents. Aucun événement indésirable grave n'est survenu.Les auteurs concluent que chez les enfants souffrant de douleurs modérées à sévères dues à une blessure musculosquelettique aiguë non opératoire, les scores de douleur 60 minutes après l'administration du médicament ne se sont pas améliorés lorsque de l'acétaminophène ou de l'hydromorphone ont été ajoutés à l'ibuprofène, par rapport à l'ibuprofène seul. De plus, les effets indésirables étaient quatre fois plus fréquents lorsque l'hydromorphone était ajoutée à l'ibuprofène. Étant donné que l'ibuprofène seul (et les associations ibuprofène/hydromorphone ou ibuprofène/acétaminophène) ne soulageaient adéquatement la douleur que chez environ 20% des enfants, les auteurs soutiennent que des études sur les traitements adjuvants topiques et non pharmacologiques, ainsi que sur de nouveaux médicaments, sont encore nécessaires.Un éditorial accompagnant cette étude souligne que ces résultats rassurent les cliniciens sur le fait que le fait d'éviter les opioïdes pour traiter les douleurs musculo-squelettiques aiguës ne constitue pas un sous-traitement pour la plupart des jeunes, mais probablement la meilleure pratique. En outre, les familles peuvent être informées que leur enfant ne tirera probablement aucun bénéfice de l'ajout d'acétaminophène ou d'un opioïde à l'ibuprofène pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur. En fait, leur enfant pourrait subir des effets indésirables inutiles sur le système nerveux central ou le système gastro-intestinal en raison de l'ajout d'un opioïde.L'éditorial souligne le fait qu'il s'agissait d'essais à dose unique avec des évaluations répétées de la douleur jusqu'à deux heures après l'administration du médicament. Les recherches futures devraient examiner les effets de l'administration répétée d'analgésiques, la nécessité de prendre d'autres analgésiques après la sortie des urgences et la rapidité avec laquelle les jeunes souffrant de blessures musculo-squelettiques aiguës peuvent retourner à l'école, dormir normalement et reprendre une activité physique. L'éditorial souligne également que ces deux essais portaient sur des blessures musculosquelettiques aiguës non opératoires ; les résultats ne doivent pas être extrapolés à d'autres types de douleur ni interprétés comme signifiant que les opioïdes doivent être évités chez les jeunes dans toutes les situations de douleur.Références :Ali S, Klassen TP, Candelaria P, et coll.; Équipe de recherche No OUCH, au sein des essais cliniques pédiatriques innovants du programme KidsCAN PERC. Acetaminophen (paracetamol) or opioid analgesia added to ibuprofen for children’s musculoskeletal injury: two randomized clinical trials. JAMA 2026; 10.1001/jama.2025.25033. Publié en ligne le 8 janvier 2026 (consulté le 12 janvier 2026).Calihan JB, Sutherland TN, Hadland SE. Safe and sufficient—ibuprofen for pediatric musculoskeletal injuries (éditorial). JAMA 2026; publié en ligne le 8 janvier 2026 (consulté le 12 janvier 2026).

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