Astuces cliniques: comment conseiller les patientes sur la contraception réversible à longue durée d'action?

Conseiller les patientes sur les avantages et les inconvénients des différentes contraceptions réversibles à longue durée d'action (ou LARC pour long-acting reversible contraception) requiert des compétences et des connaissances sur les options disponibles. Lors de la conférence clinique annuelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) en juin, les Drs Amanda Black et Dustin Costescu ont fourni quelques indications sur les informations clé à partager. La Dre Black est professeure d'obstétrique et de gynécologie à l'Université d'Ottawa et le Dr Costescu est professeur agrégé au département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université McMaster, à Hamilton. Conseils orientés sur les besoins Concernant la contraception, la thérapie de première intention ne signifie pas nécessairement qu'il faut d'abord essayer le traitement avant d’envisager d'autres solutions, mais qu'il s'agit d'une option viable pour la plupart des patientes, explique le Dr Costescu. La contraception réversible à longue durée d'action peut être utilisée en première intention pour toutes les patientes. Dans le passé, un médecin recommandait l'option la plus efficace en matière de contraception, mais aujourd'hui, les cliniciens devraient écouter leurs patientes pour savoir ce dont elles ont besoin, insiste le Dr Costescu: «Mon travail consiste à donner à la patiente la contraception qui lui convient, même s'il ne s'agit pas de l'option la plus efficace.» Les femmes sont surtout intéressées par l'impact de la contraception sur leur qualité de vie, ajoute-t-il. Lorsque vous discutez des options avec les patientes, assurez-vous qu'elles sont conscientes des effets indésirables et apportez des solutions à ces symptômes. Surtout, indiquez-leur le temps nécessaire pour qu'ils disparaissent. Si vous avez l'intention de prescrire un médicament non indiqué sur la notice, informez la patiente avant qu'elle ne lise la monographie. «Je suis toujours surpris. Je ne sais pas combien de médecins lisent la monographie du produit, mais les patientes la lisent souvent», signale la Dre Black. Comme pour d'autres sujets de santé, les médecins peuvent être confrontés à des informations erronées ou à des idées fausses que les femmes ont trouvées en ligne ou sur les médias sociaux. Elles peuvent s'inquiéter de la prise de poids, des crampes, de la perforation de l'utérus, de la prolifération et d'autres effets indésirables. Il est important d'aborder ces questions pour leur donner une autonomie en matière de procréation, recommande la Dre Black. «Nous voulons qu'elles soient heureuses, qu'elles aient confiance en elles; elles veulent sentir qu'elles ont le contrôle». Il est préférable qu'une patiente n'ait pas besoin de changer de méthode contraceptive. Les recherches suggèrent que plus les patientes doivent changer de méthode, moins elles sont satisfaites, souligne le Dr Costescu. Lire aussi: Le choix d’un contraceptif chez la femme (quiz) Tic-Tac: poser des questions pertinentes Le Dr Costescu a mis au point un protocole en six questions pour aborder la question de la contraception avec ses patientes. Ce système utilise l'acronyme Tic-Tac (pour Try, Indications, Contraindications-Timeline, Acceptability, Coverage and cost). Commencez par les trois questions TIC: Essayer: demandez à la patiente quelle contraception elle souhaite essayer. Indications: demandez s'il y a d'autres avantages espérés, en dehors de la contraception. Par exemple, certaines personnes peuvent souhaiter une amélioration de leur peau. Contre-indications: demandez s'il existe des contre-indications médicales ou des effets indésirables inacceptables. Certaines patientes en sont informées à l'avance, précise le Dr Costescu. «De nos jours, les recherches sont plutôt bien menées.» Si tout va bien, vous pouvez prescrire le traitement. Si des informations supplémentaires sont nécessaires, continuez avec les TAC: Le calendrier: demandez à la patiente quand elle souhaite avoir une grossesse, le cas échéant. Acceptabilité: demandez ce qui est acceptable pour la patiente en termes de mode d'administration, de fréquence des prises, d'hormones impliquées. Couverture et coût: demandez à la patiente si elle peut se le permettre. Trouver la meilleure solution: les saignements Les contraceptifs réversibles à longue durée d'action ne sont pas tous égaux. Bien qu'il existe des similitudes entre les diverses méthodes LARC, les médecins doivent se concentrer sur les caractéristiques qui les différencient, notamment le contrôle des saignements, la quantité de progestatif, l'administration et les compétences dont le médecin a besoin pour les administrer, indique le Dr Costescu. Certaines femmes veulent avoir des règles, d'autres non. Pour l'implant à libération d'étonogestrel (Nexplanon) et le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (SIU) de 19,5 mg, on peut s'attendre à une aménorrhée chez un quart des utilisatrices, et de nombreuses autres ont un cycle plus contrôlé. Avec le SIU de 52 mg, 40 à 60% des utilisatrices connaissent une aménorrhée, d’après une diapositive présentée par le Dr Costescu. Cependant, 17,7% des patientes présenteront des saignements prolongés avec l'implant libérant de l'étonogestral, selon la monographie du produit. Heureusement, ce phénomène tend à s'améliorer avec le temps. La moitié des patientes qui constataient des saignements défavorables au bout de trois mois les jugent satisfaisants au bout de neuf à douze mois, renseigne la Dre Black. En cas de saignement imprévu, qui est un effet secondaire de toutes les contraceptions à longue durée d'action, veillez à rassurer les patientes en leur expliquant qu'elles bénéficient toujours d'une contraception efficace, recommande la Dre Black. Dites-leur que ces pertes peuvent se résorber avec le temps. Il existe des options pharmaceutiques pour aider les saignements imprévus, comme les AINS, l'acide méfénamique, l'acide tranexamique et la doxycycline. Vous pouvez également donner aux patientes d'autres hormones, comme une pilule contraceptive orale ou un anneau. Trouver la meilleure solution: la douleur Les patientes qui souffrent d'une dysménorrhée au départ peuvent être soulagées par l'implant libérant de l'étonogestral. Dans un essai, 77% des patientes souffrant de dysménorrhée ont vu leur problème résolu après avoir reçu l'implant, selon une diapositive présentée par la Dre Black. Presque toutes les adolescentes ont signalé une diminution des douleurs menstruelles. Malheureusement, 7% des patientes se plaignent de nouvelles douleurs, selon la monographie du produit. La Dre Black souligne que pour ces patientes, un AINS ou l'ajout d'un contraceptif oral ou d'un contraceptif à progestatif seul peut aider. Il faut envisager d'effectuer une échographie chez les adolescentes présentant une nouvelle dysménorrhée avec l'implant, surtout si elles n'ont jamais eu un examen d'imagerie auparavant. «Vous ne voulez pas passer à côté d'anomalies rares et flagrantes», déclare la clinicienne. Pour les stérilets, les essais cliniques suggèrent que 5% des patientes ressentiront de nouvelles douleurs avec le dispositif, mentionne la Dre Black. Chez ces patientes, il faut demander une échographie pour confirmer la pose du stérilet. «Il n'est pas nécessaire de procéder systématiquement à une échographie, mais si la patiente a des problèmes, il peut être utile d'en faire une», estime la Dre Black. Certaines femmes devront peut-être passer à une dose plus élevée si elles souffrent de dysménorrhée au début du traitement. Lire aussi: «Ma fille prend-elle un contraceptif?»; conseils pour traiter les mineurs matures Les médias ont récemment fait état de douleurs liées à la pose d'un stérilet. Pour faire face à cette crainte, il faut donner des conseils avant et pendant l'intervention. Pendant celle-ci, prenez le temps d'expliquer toutes les étapes. Dites aux patientes qu'elles ont le contrôle et qu'elles peuvent vous dire d'arrêter à tout moment, conseille la Dre Black. «Soyez honnête et reconnaissez que l'expérience de chaque personne est différente», ajoute-t-elle. «Ne minimisez pas la douleur ou l'inconfort qu'elles peuvent ressentir.» Il n'existe pas de méthode vraiment efficace pour réduire la douleur. Certaines ont été étudiées, notamment les AINS, le bloc paracervical et la lidocaïne en spray ou en gel. Il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement du misoprostol avant la pose d'un stérilet. Selon la Dre Black, les médecins peuvent offrir à chaque patiente le soulagement qu'ils jugent utile. Trouver la meilleure solution: le poids Les essais cliniques suggèrent qu'aucun contraceptif réversible à longue durée d'action n'est associé à une prise de poids par rapport à un placebo ou à une autre thérapie non hormonale, observe la Dre Black. «Malheureusement, nous avons tendance à prendre du poids avec le temps.» Quoi qu'il en soit, certaines patientes choisissent de changer de méthode contraceptive en raison de la prise de poids. Selon la médecin, cela peut être dû aux effets des progestatifs sur l'appétit ou à des changements dans la rétention d'eau qui entraînent une sensation de ballonnement. Cela peut également être dû au fait que les patientes pensent que la méthode de contraception est la cause de la prise de poids. Les cliniciens peuvent conseiller les patientes sur la prise de poids avant qu'elles ne choisissent une méthode de contraception réversible à longue durée d'action. En cas de problème Les implants et les DIU sont posés avec succès dans plus de 99 % des cas. Les retraits d'implants sont également réussis dans 99 % des cas, selon la Dre Black. Dans le cas des implants, il arrive que les fils du stérilet ne soient pas visibles. L'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une directive sur la façon de traiter ce problème et d'autres difficultés cliniques liées aux contraceptifs réversibles à longue durée d'action. Bon nombre de ces problèmes peuvent être résolus dans le cabinet d'un médecin.

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