À quand une véritable autonomie pour les gestionnaires du réseau de la santé au Québec?

L'économiste Yanick Labrie. (Photo: courtoisie)Il y a un peu plus de deux ans, l’une des premières réformes du ministre Barrette faisait passer le nombre d’établissements dans le réseau de la santé de 182 à 32 (projet de loi 10). En fusionnant les établissements et en créant les Centres intégrés de santé et services sociaux (CISSS), il avait dit souhaiter sabrer dans la bureaucratie, rendre les organisations régionales plus autonomes et, par conséquent, plus efficaces.L'intérêt soudain pour une réforme de la gouvernance du système de santé permettait d’être optimiste quant à l’amélioration à venir de l’accès au réseau. Une plus grande décentralisation de la gestion des soins par région administrative devait permettre au système de santé d'être plus réactif et de mieux répondre aux besoins locaux.Or, quels résultats avons-nous obtenus jusqu’à présent avec la réforme majeure du réseau?Malheureusement, on dispose de peu d’indicateurs pour bien répondre à cette question, le ministre ayant jugé qu’il fallait attendre 2018 avant de procéder à une évaluation. Mais, à défaut de pouvoir miser sur des données probantes, nous disposons d’indices crédibles qui laissent croire que la réforme ne livre pas les résultats escomptés et connaît d’importants ratés.En principe, le ministère de la Santé et des Services sociaux n'est pas supposé s’immiscer dans les «champs de compétences» régionales. Mais dans les faits, la microgestion serait assez répandue et plusieurs décisions imposées d’en haut semblent, de toute évidence, saper l’autonomie des dirigeants régionaux. Les gens siégeant aux conseils d’administrations des CISSS auraient ni plus ni moins les mains liées et seraient dépourvus d’autorité décisionnelle, selon une analyse récente de l’Institut sur la gouvernance (IGOPP) menée par Yvan Allaire et Michel Nadeau.Lorsque des experts réputés en gouvernance, qui s’étaient montré favorables à la réforme lors de son annonce, tels MM. Allaire et Nadeau, s’élèvent maintenant contre elle et font constater qu’on dérive des objectifs d’origine, cela constitue un message qui mérite d’être pris au sérieux.Pour une nouvelle approche de gouvernanceAu Québec, on doit reconnaître que les autorités régionales n'ont jamais eu beaucoup de pouvoir. Environ les deux tiers de toutes les dépenses de santé sont dédiées à la rémunération de la main-d'œuvre, et les ententes contractuelles avec les professionnels de la santé – dont les médecins qui sont travailleurs autonomes – sont négociées centralement. La réforme Barrette n’a pas changé la donne mais a simplement mené à la création de nouvelles entités administratives sans réelle ligne de responsabilité claire.S’agit-il du système de santé qu’on souhaite au Québec? Un système dans lequel le pouvoir décisionnel en matière de gestion est de plus en plus centralisé au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux à Québec? Ou voulons-nous plutôt un système hautement décentralisé dans lequel les autorités régionales ont un réel pouvoir?Les CISSS, pour être efficaces, devraient en effet avoir l’autonomie nécessaire pour décider comment l’enveloppe budgétaire en santé sera dépensée sur leur territoire, s’occuper de la coordination des soins et s’assurer que les moyens déployés pour fournir les services à la population atteignent les objectifs visés. Et cette autonomie accrue devrait s’accompagner en contrepartie d’une reddition de compte et d’une plus grande imputabilité. Cette approche de gouvernance, qui mise sur une véritable décentralisation, a été empruntée avec succès par de nombreux pays ces dernières années.En clair, les principes de bonne gouvernance – l’autonomie, la responsabilisation et l’imputabilité face à la prise de décisions – sont valides tant dans le secteur public que privé. Et cela est d’autant plus vrai en ce qui concerne un système public de santé comme le nôtre qui peine à répondre adéquatement aux besoins de la population et qui accapare déjà la moitié du budget des dépenses de programmes du gouvernement.*Yanick Labrie est économiste et consultant en politiques publiques. Il est également chercheur associé au Canadian Health Policy Institute et porte-parole du CEPSEM (http://www.cepsem.ca).

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