Les inhibiteurs de la pompe à protons: faciles à initier, mais difficiles à arrêter

«Nous allons simplement arrêter le traitement par IPP (inhibiteur de la pompe à protons)», m’a expliqué mon étudiante de Pharm D en détaillant sa stratégie pour mener à bien certaines de ses missions. Lorsqu'on lui a présenté un scénario, elle a estimé que le moyen le plus simple de réduire la charge médicamenteuse était d'arrêter l’IPP, ce afin de réussir la déprescription.Sans expérience, nous sous-estimons souvent la difficulté d'une tâche. La déprescription peut sembler simple sur le papier, avec des outils, des lignes directrices et des algorithmes. Et les IPP sont souvent utilisés pour traiter des symptômes plutôt que pour prévenir des événements, ils sont donc perçus comme une solution facile à mettre en œuvre lorsqu'on aborde un patient sous polypharmacie. Mais sont-ils si faciles à arrêter? Est-ce un bon premier choix pour la déprescription chez un patient ayant un régime médicamenteux complexe?Utilisation des IPP Il existe de nombreuses occasions de déprescrire un IPP. Près d'un tiers des personnes âgées au Canada ont déjà essayé un IPP et près d'un quart utilisent ce type de médicament de façon chronique.1 Il s'agit de la deuxième classe de médicaments la plus couramment utilisée chez les aînés après les statines. Les données canadiennes montrent que la prévalence du reflux gastro-œsophagien (RGO) est proche de 10%,2 mais qu'elle peut atteindre 20%.3Ne manquez pas: Les IPP augmentent-ils le risque de migraine?Les IPP sont devenus très courants, sont accessibles et bénéficient d'un financement public pour les personnes âgées. Ils peuvent être prescrits une fois par jour et sont relativement bien tolérés par les patients. Les patients qui prennent des IPP se plaignent rarement; la plupart des effets secondaires sont silencieux ou se développent sur une longue période. La facilité avec laquelle on peut commencer à prendre des IPP dans un contexte clinique où les troubles gastro-intestinaux sont fréquents peut conduire à une surutilisation des IPP.Valeurs des patients Des recherches ont montré que les patients sous IPP accordent une très grande importance au contrôle des symptômes.4 Une étude récente menée auprès de plus de 1300 personnes âgées a révélé que les médicaments cardiovasculaires étaient ceux qu'elles souhaitaient le plus arrêter, les médicaments contre l'acidité gastrique (qui comprennent les IPP) n'arrivant qu'en dixième position parmi les médicaments les plus couramment déprescrits. La raison la plus courante pour laquelle les personnes âgées ne souhaitaient pas arrêter un médicament était qu'elles le percevaient comme bénéfique.5Cette étude souligne que les IPP, contrairement aux diurétiques par exemple, sont perçus comme étant assez bien tolérés et efficaces, et que les patients ne sont donc pas enclins à penser que ces médicaments devraient être arrêtés. Il ne s'agit pas seulement de la perception des patients; il existe des preuves solides que les IPP sont extrêmement efficaces pour gérer les symptômes et améliorer la guérison du RGO. Une méta-analyse en réseau a classé les IPP comme étant efficaces à 95% pour le soulagement des symptômes, contre seulement 37% pour les antagonistes des récepteurs H2 (ARH2).6 En revanche, pour les interventions non pharmacologiques, une étude sur la chirurgie bariatrique pour traiter l'obésité a montré une résolution complète des symptômes du RGO chez 65% des patients,7 et l'arrêt du tabac a conduit à une amélioration du RGO chez 44% des patients.8Sécurité des IPP L'un des plus grands essais prospectifs randomisés contrôlés a également montré que les IPP sont très sûrs, avec une augmentation des infections entériques (par exemple, Clostridioides difficile), mais aucune augmentation des fractures, des maladies rénales, des pneumonies, de la mortalité ou d'autres effets secondaires surveillés.9 Cela contraste avec certaines études observationnelles antérieures qui avaient tiré la sonnette d'alarme sur de nombreuses complications différentes; mais dans l'ensemble, il semble que les IPP soient extrêmement efficaces et bien tolérés. Les complications à long terme de la suppression de l'acidité peuvent encore inclure des carences en vitamines ou en minéraux.10Autres considérations Malgré le manque de motivation des patients à arrêter les IPP, il existe des considérations relatives à la gestion des médicaments, à l'impact climatique des médicaments inutiles, à la charge globale des médicaments et à la polypharmacie qui peuvent causer des dommages.11 Des organisations telles que l'American Geriatrics Society ont publié des directives, par le biais de leurs critères de Beers, recommandant de n'utiliser les IPP que pendant huit semaines, sauf si le patient présente un risque élevé.12 Les lignes directrices de 2025 recommandent de réduire progressivement les IPP si les patients les ont utilisés de manière chronique pendant plus de six mois pour traiter le RGO.13Consultez: Déprescription: comment faire passer la pilule au patient?La surutilisation des IPP devrait inciter les cliniciens à revoir les recommandations des lignes directrices concernant les approches non pharmacologiques, telles que les changements alimentaires, la perte de poids, l'arrêt du tabac, les changements de position du lit pour dormir ou l'abandon des vêtements trop serrés.14 Ces interventions sont fondées sur des preuves et peuvent réduire les symptômes du RGO. Si les mesures non pharmacologiques ont été ignorées et que le patient prend un IPP, il est possible de proposer un sevrage tout en mettant en œuvre simultanément des mesures non médicamenteuses.Désprescription Diverses méthodes de sevrage progressif sont fondées sur des preuves et peuvent inclure la réduction de la dose d'IPP si possible, ou le passage d'une prise deux fois par jour à une prise quotidienne, puis à une prise tous les deux jours. D'autres approches consistent à passer complètement à un H2RA, puis à arrêter progressivement, ou à essayer un traitement par IPP à la demande.11,15Symptômes de sevrage Il est important d'informer les patients qu'ils sont très susceptibles de présenter des symptômes de rebond lorsqu'ils réduisent la dose ou arrêtent leur IPP. Des études ont montré que plus de 40% des patients traités par IPP présentent des symptômes de rebond.16,17 Une hyperplasie des cellules pariétales et entérochromaffines productrices d'acide se produit pendant le traitement par IPP. On estime que la régression de l'hyperplasie (avec réduction de la production d'acide) prend deux à six mois après l'arrêt du traitement par IPP, c'est pourquoi il n'est pas recommandé de réduire rapidement la dose d'IPP.18Lorsqu'un traitement chronique par IPP est arrêté, les symptômes de rebond sont plus faciles à gérer ou à résoudre chez les patients qui réduisent progressivement leur médication tout en utilisant d'autres traitements symptomatiques (par exemple, des antiacides). L'une des premières études sur la désprescription des IPP a révélé que seulement 15% des patients étaient asymptomatiques après l'arrêt des IPP sans autre médicament.19RésuméÉtant donné que la décision d'arrêter les IPP dépend des préférences des patients, vous pouvez leur présenter les différentes options, en les rassurant sur le fait que vous ferez un suivi périodique et que vous les soutiendrez dans le processus de désprescription au cours des six prochains mois.Cheryl A Sadowski est professeure à la Faculté de pharmacie et des sciences pharmaceutiques de l'Université de l'Alberta, pharmacienne clinicienne à la clinique gériatrique ambulatoire du Misericordia Community Hospital à Edmonton, en Alberta, et membre du Réseau canadien pour l'utilisation appropriée des médicaments et la déprescription.Références: Canadian Institute for Health Information. Drug use among seniors in Canada. (consulté le 24 mars 2025).Dirac MA, Safiri S, Tsoi D, et coll. 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